הרפורמה בבריאות הנפש בין חזון למציאות

 

הרפורמה בבריאות הנפש 

בין חזון למציאות

                   מאת רו"ח ומשפטן יצחק חדד ו עו"ד ג'וברן ג'וברן                               

                                                  

פתח דבר

היקף הסובלים מבעיות נפשיות גדל והולך, וההערכות הן כי כ-18% מהאוכלוסייה בעולם סובלים מדיכאון או מחרדה במהלך החיים. בכל זמן נתון כ-10% מהאוכלוסייה סובלים מהפרעות אלו, ומתוכם 1%-2% מהאוכלוסייה סובלים ממחלות נפש קשות או ממושכות.[1]

אוכלוסיית חולי הנפש היא אוכלוסייה חסרת ישע הזקוקה מאוד לתמיכה ולהקשה. חולי נפש סובלים מ"סאניזם" היינו מיחס מפלה הנובע מתיוג ותווית שלילית. החברה נוהגת בהם בסגרגציה והטיפול במחלתם נפרד מהטיפול בשאר המחלות. לתיוג השלילי מתלווה גם פחד לא רציונאלי מהלא מוכר, כאילו מדובר באנשים חריגים, מוזרים, אלימים ומסוכנים. לעתים מעורר חולה הנפש פחד הגורר אחריו גם לעג וזלזול.

התופעה מביאה להדרה חברתית ומעצימה את יחסי הציבור הגרועים ממילא שיש בחברה לחולי הנפש. יחסה של החברה מתאפיין בעיקר בהתעלמות, כאילו לא היו. חולי הנפש "נזרקים" אל החצר האחורית של החברה ושל מערכת הבריאות. על אלו מתווספים קשיים אובייקטיביים היוצרים בפני חולי הנפש חסמים מקבלת טיפול.

בניגוד למחלות אחרות, מחלות הנפש אינה מראה סימנים חיצוניים מובהקים, בדיקת מדדים לא תראה כי מדובר באדם חולה ואולם, חולי הנפש דומים לכל אדם אחר הסובל ממחלה כרונית. טיפול נכון ושיקום יכולים לסייע לחולה הנפש להשתלב בחברה, במשפחה, בלימודים ובתעסוקה ולהסיר מעליו את התווית המכאיבה.

כאשר מצבו של חולה הנפש מתערער והוא לוקה בהתקף פסיכוטי נדרשת התערבות וטיפול ממוקד יותר, ולעתים נדרש אשפוז, ואף אשפוז בכפייה או אשפוז ממושך. גם בעת אשפוזם של חולי הנפש מחייב החוק כי ינהגו בהם בכבוד וכי יינתן להם, ככל הניתן, טיפול אשר ישחרר אותם מהכלא של המחלה.

 "אכן עמדת החברה כלפי חולה הנפש שלה משקפת את רמתה המוסרית, את ערכיה ואת רגישותה לחיי האדם (החולה והבריא). אמור לי כיצד מטפלת חברה בחולי הנפש שלה ואומר לך מהי מידת מחויבותה של אותה חברה לזכויות הפרט ולשלום הציבור".^[2]

סעיף 35 (ג) לחוק חוק טיפול בחולי נפש, תשנ"א-1991 (להלן: "חוק הטיפול") קובע "חולה המאושפז בבית חולים זכאי לקבל טיפול בהתאם למצבו הרפואי, הן הנפשי והן הגופני, בהתאם לתנאים ולסדרים הנהוגים במערכת הבריאות בישראל." הנה כי כן המחוקק קבע באופן ברור וחד משמעי את אשר ברור גם מחוק יסוד כבוד האדם וחירותו כי חולה בנפשו זכאי, בדיוק כמו חולה בגופו, לקבל טיפול שאינו מופלה ובאותם הסדרים נוהגים.

מזה שנים עוברת בריאות הנפש בישראל תהפוכות רבות, ב 1994 חל מפנה חשוב עת נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי[3]. החוק כלל שלושה חלקים מרכזיים: (1) הסדרת זכותם של תושבי ואזרחי המדינה לקבל שירותי בריאות (2) הגדרת סל שירותי בריאות (3) העברת האחריות למרבית שירותי הבריאות לקופות החולים, כאשר בעת חקיקתו נותרו שירותי בריאות הנפש, הגריאטריה והרפואה המונעת מחוץ לסל השירותים שבאחריות קופות החולים.

הרפורמה בבריאות הנפש החלה למעשה ב- 30.5.2012 עת חתם סגן שר הבריאות הרב יעקב ליצמן על צו ממשלתי, לפי סעיף 69 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994, להעברת מלא האחריות הביטוחית על שירותי בריאות הנפש מהמדינה לקופות החולים (להלן: "הרפורמה") , ממש כפי תכליתו המקורית של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994. הרפורמה אושרה בקבינט החברתי-כלכלי בראשות שר האוצר ד"ר יובל שטייניץ. במסגרת הרפורמה נקבע כי האחריות על שירותי בריאות הנפש תועבר ממשרד הבריאות לידי קופות החולים תוך שילובם עם שירותי בריאות הגוף שבאחריות הקופות. עלות סל השירותים המועברים לקופות הוערכה במעל מיליארד וחצי ש"ח, והתוספת התקציבית להרחבת השירותים הצפויה בקופות החולים הוערכה במעל 300 מיליון ש"ח. סגן שר הבריאות הרב  יעקב ליצמן: "זו בשורה של ממש לתחום בריאות הנפש בישראל שתשפר משמעותית את איכות הטיפול במתמודדים בתחום רפואת הנפש. אנו עושים היום היסטוריה מערכתית, בתחום כה חשוב ורגיש, לאחר סחבת של שנים רבות".

הרפורמה מקדמת התפיסה לפיו קיים חיבור בין הגוף לנפש , הנפש היא חלק בלתי נפרד מהגוף והגוף הוא חלק בלתי נפרד מהנפש. העברת האחריות לתחום בריאות הנפש לקופות החולים משלימה למעשה את חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994, שקבע כי שירותים אלה יסופקו ע"י קופות החולים, בהתאם להמלצת גורמי המקצוע והוועדות הממלכתיות לבחינת מערכת הבריאות בישראל. עד הרפורמה הוחרג תחום בריאות הנפש מהרפואה הכללית, בכך ששירותי בריאות הנפש ניתנו על ידי משרד הבריאות ולא על ידי קופות החולים, משרד הבריאות שימש גם נותן שירותים וגם המפקח "הרגולטור" המפקח על נתינתם. הרפורמה נועדה גם לבטל ניגוד עניינים שכזה המהווה כשל קוהרנטי משל עצמו. בעניין זה יפים דבריו של הפסיכיאטר המחוזי בירושלים, ד"ר יעקב צ'רנס, אשר אמר בנושא במקום אחר "אחרי שנכנסה הרפורמה הוחלט בצורה ברורה וזה ככה הושתת לכל המחוזות שהפסיכיאטר המחוזי לא יבדוק יותר מטופלים אלא אך ורק מרפאות או אנשים מטעמו והוא יהיה סוג של רגולטור, הוא יהיה סוג של מסתכל על הדברים בפנורמה, נותן ייעוץ מקצועי, אם צריך מגיע ועוזר, מדריך, מלמד אבל לא פיזית עושה את הבדיקה כדי שהוא יוכל לטפל בענייני המחוז"[4]

המשמעות המעשית של חיבור רעיוני ומערכתי בין רפואת הגוף ורפואת הנפש, הינה שיפור באיכות ובנגישות אל כלל שירותי הבריאות. מטרת הרפורמה בבריאות הנפש היא להגדיל את איכות, זמינות ונגישות שירותי בריאות הנפש בישראל. היישום יהיה ע"י פתיחת מרפאות רבות לבריאות נפש בכל רחבי הארץ, מתן טיפול ע"י אנשי מקצוע וקיצור זמני ההמתנה לטיפול. מאחר והזכאות לטיפול נפשי כלולה בסל הבריאות, הרי שהטיפול הנפשי אמור להינתן לכלל האזרחים בעלות מינימלית של השתתפות עצמית רבעונית או בחינם (כבשאר תחומי הרפואה הכללית). החיבור אמור לתרום להפחתת הסטיגמה שיש הן למשתמשים בשירותי בריאות הנפש והן לשירותי בריאות הנפש. שילוב הטיפולים הנפשיים במסגרת מרפאות מקצועיות כלליות, והנגשת השירות לכלל האוכלוסייה, צפויים לצמצם את תיוגם של אלו  המתמודדים עם מצוקה נפשית, לחזק את המודעות הציבורית בנושא ולהקל על השתלבותם בקהילה של הסובלים מקשיים נפשיים.

ברפורמה נתלו תקוות רבות וגדולות. מר יואב קריים, יו"ר המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה, בירך בזמנו על ההחלטה ואמר "זהו שינוי היסטורי שיביא לשיפור מהותי באיכות חייהם של נכי הנפש ובני משפחותיהם".

על מנת לאפשר לקופות החולים להיערך בצורה מיטבית לקבלת האחריות על בריאות הנפש נקבע כי קופות החולים, במימון המדינה, יחלו באופן מידי , מיום חתימת הצו, לספק את שירותי בריאות נפש למבוטחיהן. אספקת השירותים תהיה בהיקף הדרגתי עד למועד העברת מלא האחריות, שנקבע לחודש יולי 2015.

ב 1.7.2015 נכנסה לתוקפה הרפורמה והאחריות הביטוחית על מתן שירותי בריאות הנפש הועברה ממשרד הבריאות לקופות החולים. הרפורמה בבריאות הנפש מתייחסת לאחריות למימון השירותים ולא לעצם הזכות לקבל את השירותים. עד יוני 2015 משרד הבריאות היה אחראי למימון השירותים ואילו החל מיולי 2015 מימון שרותי  בריאות הנפש בישראל הינו באחריות קופות החולים, בדומה לכל שרות רפואי אחר. נציין כי גם אחרי הרפורמה ניתן להמשיך ולקבל שירותי בריאות נפש במרפאות הממשלתיות, בדר"כ לכאלה הנזקקים לשירות בשל שילוב של בעיה נפשית והתמכרות וכן לכאלה הנזקקים לשירות ממושך. עם הפעלת הרפורמה נותר עיקר תפקידו של משרד הבריאות כתפקידו של רגולטור המבקר ומפקח על קופות החולים, על מנת לוודא כי הן עומדות בייעדי הרפורמה ונותנות טיפול איכותי ומקצועי לכלל אזרחי ישראל.

האמנם ? האם החזון הפך למציאות ?

בעבודה זו ערכנו מיצוי התחקנו אחר האירועים שהובילו לרפורמה והאירועים שהתרחשו מרגע כניסתה של הרפורמה לתוקף. כיום משחלפו כ 5 שנים מכניסתה לתוקף, בחנו לאור הנתונים הקיימים האם הרפורמה בבריאות הנפש היא הצלחה -או- שמא כישלון? במסגרת העבודה נעשה ניתוח מקיף של מסמכים ציבוריים רבים, בהם דוחות משרד הבריאות, מחקרים שפורסמו, דוחות וועדות ותת וועדות ודוחות מבקר המדינה. במסגרת כתיבת העבודה ראיין אחד המחברים את הפסיכיאטר ד"ר גדי לובין[5],  ממובילי הרפורמה ושמע ממנו תובנות חשובות שסייעו לנו בבניית העבודה.

 

אבני דרך בבריאות הנפש עד חוק הטיפול

בכדי להבין ולהעריך את הרפורמה בבריאות הנפש חייבים להכיר ולהבין את אבני הדרך בדרכה של בריאות הנפש בישראל. בשנת 1895 הוקם בירושלים בית החולים הראשון לחולי נפש על ידי השלוחה הירושלמית של נשות אגודת "עזרת נשים", שעסקה עד אז בסיוע לעניים, לחולים וליולדות. הקמתו של בית החולים מסמנת ראשית שירות פסיכיאטרי ציבורי בארץ ישראל.[6]

בתקופת המנדט, ואף לאחר הקמת המדינה, נמשכה הפעלת שירותי בריאות הנפש מכוח החוק העות'מני. השלטון הבריטי הרחיב את התשתית הפסיכיאטרית הציבורית בארץ ישראל, בשנת 1922 הקים בבית לחם בית חולים לחולי נפש למגזר הערבי ובשנת 1944 הסב מחנה שבויי מלחמה איטלקים שהתפנה ליד בת ים לבית חולים פסיכיאטרי המוכר כיום בשם "המרכז הרפואי לבריאות הנפש ע"ש אברבנאל".

בשנים הראשונות למדינה התאפיין הטיפול בחולי הנפש בגישה ממסדית, הוא התמקד באשפוז החולים בבתי חולים לעיתים קרובות ולתקופות ארוכות. הגישה נבעה מצד אחד, מתפיסה מקצועית של בית החולים כמוקד למיומנות מקצועית גבוהה ויעילה ומהגישה הציבורית הסטיגמטית, שתמכה בהרחקת חולה הנפש "המסוכן" מהחברה. מצד שני היא נבעה מן הצורך לתת מענה מידי למספר גדול של חולי נפש שהגיעו לארץ עם גלי העלייה המסיביים. בשנותיה הראשונות קלטה ישראל עולים רבים, בהם פליטים וניצולי שואה רבים. גלי העלייה האלה יצרו צורך במענה פסיכיאטרי מידי וכולל, לעתים אף בלא הסכמה של המטופלים. ואכן, בראשית שנות החמישים כ-70% מהאשפוזים נעשו בכפייה. ההתייחסות לזכויות החולה הייתה, באותה העת, בשוליים והזכויות נשענו על חוק טורקי לטיפול בחולי נפש, אשר נחקק בשנת 1892.

בהדרגה, כתוצאה מהלחץ הציבורי להוספת מיטות אשפוז נבנו בתי חולים במימון המדינה או במימון הסתדרות העובדים; ב-1949 הקים משרד הבריאות את בית החולים הפסיכיאטרי "באר יעקב", וקופת חולים כללית הקימה עבור חבריה את בית החולים לחולי נפש "טלביה" בירושלים. ב-1950 הקים משרד הבריאות בית חולים פסיכיאטרי בדיר יאסין, כפר ערבי נטוש ליד ירושלים (בית חולים כפר שאול). בשנת 1956 הקימה קופת חולים כללית באזור השרון את "שלוותה", בית חולים פסיכיאטרי שלישי לשירות חברי קופת החולים הכללית. בשנת 1953 הוקם בית חולי "מזרע".

הצורך במענה מידי לתחלואה נפשית, יחד עם העוני ומצוקת האשפוז הפסיכיאטרי והעול הכבד על כתפי מערכת הבריאות המתפתחת, חייבו את הסדרת האשפוז הפסיכיאטרי. כך בא לעולם החוק לטיפול בחולי נפש, התשט"ו-1955 (להלן: "החוק הישן").[7]  החוק הישן , שהיה דומה בתפיסת עולמו ובהוראותיו לחוקים דומים במדינות נאורות באותה תקופה, שיקף את המודל הרפואי פסיכיאטרי הקלסי, המוסר בידי הרופאים הפסיכיאטרים את סמכות ההכרעה הבלעדית באשר לאשפוז ולטיפול בחולי הנפש, לרבות אשפוז בכפייה. זהו מודל פטרנליסטי, הרואה בהחלטה על אשפוז כפוי הכרעה רפואית שבאה לתת מענה לצורך הכרחי בטיפול לחולה, ושיקולים בדבר זכויות האדם הם משניים.[8]  החוק הישן לא הבטיח זכות לקבל טיפול, והגורם המטפל לא חויב מכוח חוק. רק במהלך שנות השבעים החלה פעילות להבניית תשתית לשירות בקהילה, בעיקרה באמצעות מיזמים משותפים ל"ג'וינט" ולמשרד הבריאות, ומיעוטה עם קופת החולים הכללית. עם זאת, מכלול שירותי בריאות הנפש רובו ככולו נותר באחריות המדינה.[9]

מאז שנות השבעים נעשו ניסיונות לבצע רפורמה בשירותי בריאות הנפש בישראל[10]. בשנת 1972, פרסם משרד הבריאות את תכנית הראורגניזציה בבריאות הנפש, התוכנית נקראה גם תכנית טרמר[11]. התוכנית התבססה על תהלים בעולם המערבי, כאשר כמו במודל אמריקאי הייתה אמורה להעביר את מרכז הכובד של שירותי בריאות הנפש לקהילה ולצמצם את מיטות האשפוז הפסיכיאטריות ואת ימי האשפוז הפסיכיאטרים. התוכנית הציעה להקים בכל אזור בישראל מרכז קהילתי אזורי לבריאות הנפש, שישרת אוכלוסייה של כ 150,000 איש. כל מרכז אמור היה להציע לפחות חמישה שירותים עיקריים: אשפוז מלא , שירותי חירום, מרפאות חוץ, אשפוז חלקי, ייעוץ חינוך ובשלב מאוחר יותר גם אבחון. לתוכנית זו קדם דו"ח חמור של מבקר המדינה על מצבה העגום של מערכת בריאות הנפש בישראל.  התוכנית דעכה ולמעט ניסיון ממוקד ליישום במסגרת המרכז הניסיוני לבריאות נפש קהילתית ביפו, היא לא יושמה. כישלונה של התוכנית נבע מראשוניותה: (1) הניסיון לזעזע מערכות באותה תקופה היה בפועל לבלתי אפשרי (2) העובדה שהתוכנית לא תואמה עם קופת החולי הכללית, גוף רב עצמה אז (3) נסמכה על תקציבים שאינם (4) פגעה בבעלי אינטרסים המחזיקים במיטות אשפוז (5) היוותה גורם לשינויים בתפקידים במערך בריאות הנפש ו (6) הייתה בתקופה בה הטראומה הקשה של מלחמת יום הכיפורים הפכה את המדינה לכזו הנמצאת באופן מתמיד במצב של דאגה קיומית, כל אלו דחו את הטיפול בבעיותיהן של אוכלוסיות חלשות חסרות כוח ציבורי כמו חולי הנפש. 

בשנת 1977 חתמו משרד הבריאות וקופת חולים כללית על הסכם , שנועד בעצם ליישם את תכנית טרמר, ההסכם נודע בשם הסכם מנצ'ל דורון[12], בהסכם חולקה המדינה ל-23 אזורי שירות, כאשר לכל אזור נקבע בית-חולים או מוסד רפואי יחיד שאחראי לספק את שירות האשפוז בתחום בריאות הנפש. "הסדר האזוריות מהווה שריד של תקופות חשוכות שראו בחולה הנפש חולה במחלה 'סופנית' שאינה בת-שיקום, ושהוא אינו כשיר לקבל החלטות על אודות חייו"[13]. ההסכם מעולם לא הובא לאישור הממשלה ובוטל כעבור כשנה. למרות ביטולו, המשיך ההסכם להיות הבסיס למצב הקיים בישראל וזאת מבלי שעוגן בכל צורה חוקית שהיא. קופות החולים, למעט קופת החולים הכללית, חדלו מלממן את שירותי בריאות נפש ומשרד הבריאות החל, בניגוד לחל בשירותים רפואיים אחרים, לחייב את חולי הנפש בחלק מעלות השירות. "ההסכם, על אף שבוטל בדיעבד, הסיג את תחום שירותי בריאות הנפש בישראל לאחור בכך שהפך אותם לשירות "אחר", השונה ממכלול שירותי הבריאות".[14]

בשנת 1988 הוקמה על ידי ממשלת האחדות, בראשות יצחק שמיר, ועדת חקירה ממלכתית לבדיקת מערכת הבריאות בישראל, בראשה עמדה השופטת שושנה נתניהו ומסקנותיה פורסמו במחצית השנייה של 1990.[15]  מסקנות הוועדה תמכו בתוספת משאבים ייחודית לתחום בריאות הנפש, ובארגון מחודש של שירותי בריאות הנפש, תוך שימת דגש על השירות הקהילתי. הוועדה תמכה בשילוב האשפוז הפסיכיאטרי במערך האשפוז של בתי החולים הכלליים ובשילוב המרפאות לבריאות הנפש במסגרת השירותים הרפואיים הכלליים. ההמלצות היו: (1) להטיל את האחריות לאספקת שירותי בריאות הנפש על הקופות. (2) לקיים את רצף הטיפול בין מערכת האשפוז לשירותים הקהילתיים. (3) לשלב את שירותי בריאות הנפש ברפואה הכללית. (4) להקצות משאבים לשיפור ופיתוח שירותי השיקום והקהילה. ועדת נתניהו המליצה, כי השירותים יושתתו על בסיס של 5-6 אזורים למתן שירותים. במסגרת כל הנהלה אזורית ימונה פסיכיאטר אזורי, שסמכויותיו יוגדרו וחלק מתפקידו יהיה לתאם בין הקהילה לבין מערך האשפוז, ובכך ליצור את הרצף הטיפולי עבור החולים.

המלצות הוועדה בתחום זכויות החולים וסמכויות הפסיכיאטר המחוזי קיבלו ביטוי בחוק לטיפול בחולי נפש, התשנ"א- 1991.

 

חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א- 1991

בשנת 1991 נחקק בישראל חוק טיפול בחולי נפש, התשנ״א-1991 , החוק החליף את החוק הישן משנת 1955. החלפת החוק הישן באה לעולם לאור ההתפתחות שחלה במודעות לכבוד ולזכויות אדם. מאז סוף שנות ה־70׳ החלה להימתח ביקורת ציבורית ומקצועית קשה על החוק הישן. הביקורת הושמעה הן על רקע ההכרה הגוברת בצורך לשמור על זכויות האדם של החולים במחלות הנפש והן על רקע שינויים מקצועיים בתחום הטיפול בחולי הנפש.

במבוא לדברי ההסבר להצעת החוק נאמר: הצעת החוק מושתתת על הניסיון שנרכש במשך שלושים וחמש שנות הפעלתו של החוק הקיים לטיפול בחולי נפש, שנחקק בשנת תשט״ו-1955 . ההצעה משקפת את השינויים והחידושים שחלו בתחום הטיפול במחלות הנפש, את ההתקד­מות הרבה שהושגה בהבנת התהליכים הנפשיים של החולים,  והיא מבטאת את ההשקפות הרווחות היום בעולם הנאור בעניין ההגנה על זכויותיהם של החולים.[16]

המודעות הגוברת להגנה על זכויות האדם של חולי הנפש באה לידי ביטוי בביקורת שמתחו על החוק הישן, בתי המשפט, האגודה לזכויות האזרח, מבקר המדינה, במחקרים אקדמיים ובמאמרים בעיתונות. הביקורת הציבורית הביאה לחשיפת מגבלותיה של החקיקה דאז, אשר לא נתנה מענה הולם בתחום זה.[17]

בסוף שנות ה־70׳, עקב תביעות שהוגשו לבתי המשפט מצידם של אנשים שטענו כי אושפזו בכפייה שלא לצורך, החלו בתי המשפט למתוח ביקורת חריפה על העדרן של הגנות הולמות לזכויות האדם בהוראות החוק הישן, העוסקות באשפוז כפוי. כמו כן על אי מילוין של מעט ההגנות הפרוצדורליות שהיו קבועות בו. הצטברותם של פסקי דין שבהם נדרש המחוקק לפעול לשינוי ההסדר הקיים יצרה לחץ לפעול לשינוי החוק. הדגש שנקבע בפסקי דין אלה, על הצורך בקביעת הסדרים שיגנו על זכויות האדם, תרם, בסופו של דבר, לקביעתן של עילות מפורטות לאשפוז בכפייה, להרחבת ההגנות ולהוספת הגנות חדשות שפורטו בחוק החדש.[18]

בין הגורמים הנוספים שהביאו לחקיקת החוק החדש[19] ניתן למנות את פעילות האגודה לזכויות האזרח. בתחילת שנות ה־80׳ הייתה האגודה פעילה בנושא ההגנה על זכויותיהם של חולי נפש שאושפזו בכפייה. נוכח הפגמים שהתגלו בחוק הישן, תוך כדי טיפול בתלונות שהגיעו אליה, ובעקבות הפסיקה בנושא, החליטה האגודה לפעול לשינוי ההסדר הנוהג בנושא האשפוז הכפוי והציעה הסדר חדש, המבוסס על מודל משפטי לחקיקה בתחום הטיפול בחולי הנפש. בנוסף, בדו״ח מבקר המדינה משנת 1978, קרא המבקר למחוקק לתקן את החוק ולקבוע בו הגנות על זכויות האדם של החולים. המבקר המליץ על הגבלת תוקף ההוראה לאשפוז כפוי ועל הגדרת העילות שבגינן ניתן לאשפז בכפייה. נוסף על הפנייה הישירה למחוקק שימש הדו״ח גם כבסים להמלצת בית המשפט העליון למחוקק לתקן את החוק. על כל אלו נוספו פרסומים אקדמאיים רבים שהתפרסמו במהלך שנות ה 80 וקראו, תוך ביקורת קשה על החוק הישן, לשנותו.  גם התקשורת (הכתובה והאלקטרונית) מילאה תפקיד חשוב ביצירת הלחץ הציבורי לשינוי החוק הישן.

החוק החדש נחשב לשינוי חדשני ומשמעותי. החוק החדש החליף את מרבית הוראותיו של החוק הישן והוסיף עליו הוראות חדשות רבות. מטרתו המוצהרת של החוק החדש הייתה, כאמור בדברי ההסבר לחקיקתו, לעגן בחקיקה את השינויים שחלו במהלך השנים בתפיסת הטיפול במחלות הנפש ואת המודעות הגוברת לזכויות האדם של החולים.[20]

החוק החדש הרחיב את ההגנות מפני ניצול לרעה של הסמכות להורות על אשפוז כפוי,  הן באמצעות הגברת הפיקוח על סמכויותיו של הפסיכיאטר המחוזי והן באמצעות הגבלת שיקול דעתו.

בחוק החדש קיימת הדגשה והרחבה של זכויות החולה בכל הנוגע לשיתוף המטופל בתוכנית הטיפול, לקבלת מידע, לשמירה וניהול שוטף של הרכוש ועוד. הקריטריונים הדרושים לאשפוז הכפוי בתחום האזרחי הפכו ברורים יותר )קיום מחלת נפש, מסוכנות וקשר בניהם)  ונדרשת בדיקה ע“י פסיכיאטר בודק לפני הוצאת הוראת אשפוז כפוי ע“י הפסיכיאטר המחוזי, שעליו להשתכנע כי התמלאו הקריטריונים להוצאת הוראת אשפוז לעומת מעין ”הוכחות“ בלבד בחוק משנת 1955 . במצבים המתאימים, ישנה אפשרות להורות על טיפול מרפאתי כפוי, שהינו אמצעי לטפל בחולה בניגוד לרצונו אך להשאירו בסביבתו הטבעית. תפקידי הועדה הפסיכיאטרית המחוזית הורחבו והן כוללות דיונים בצווי אשפוז (הארכת אשפוז, שחרור ומתן חופשות(, עררים שונים על החלטות הפסיכיאטר המחוזי ודיונים בהוראות האשפוז. עודכנו הגדרות התפקיד והסמכויות הן של ראש שרותי בריאות הנפש והן של הפסיכיאטר המחוזי.

החוק החדש שינה את ההסדרים שבתחום הפלילי. בעוד שבחוק הישן [בסעיף 6] נקבע הסדר רק לגבי נאשם שאינו מסוגל לעמוד לדין מחמת היותו חולה נפש, יצווה בית המשפט על אשפוזו של הנאשם, הרי שסעיפים 15-17 בחוק הטיפול [החדש] מסדירים את האשפוז הכפוי או את הבדיקה הכפויה של נאשם, עצור ושל חשוד, כולם דרך צו בית המשפט . החוק מבדיל, בין צו להסתכלות לשם הכנת חוות דעת על מצבו הנפשי של החולה וזאת בכדי לענות על השאלות המשפטיות של מסוגלות לעמוד לדין ואחריות פלילית, לבין צו אשפוז/בדיקה של החולה לצורך הטיפול בו הן במסגרת ביה“ח והן במסגרת מרפאתית.[21]

חוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ד- 1994

בראשית שנת 1995 הונהגה במדינת ישראל רפורמה במערכת הבריאות ונחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ד – 1994 (להלן: "חוק ביטוח בריאות"). המטרות העיקריות של החוק היו לספק כיסוי אוניברסלי לכל תושבי המדינה; להגדיר את סל שירותים הבסיסי לו יהיה זכאי כל תושב; להגביר בקרב המבוטחים את חופש הבחירה בין קופות החולים; לנתק את הקשר בין הכנסתו של המבוטח לזכותו לשירותי בריאות; להקצות את המקורות לקופות החולים לפי נוסחה המביאה בחשבון את תמהיל המבוטחים בכל אחת מהן; להגביר את היעילות במערכת הבריאות ולשחרר את משרד הבריאות מתפקידיו כספק שירותים רפואיים, דבר שיאפשר לו להתרכז במשימותיו כרגולטור, וכגוף אשר מתכנן את מדיניות הבריאות ומפקח על יישומה. העקרונות החברתיים שעמדו בבסיס החוק היו צדק, שוויון ועזרה הדדית, כפי שצוין בסעיף הראשון לחוק.

חוק ביטוח בריאות הביא לשינויים רבים במערכת הבריאות בישראל, עיקר השינויים בא לידי ביטוי בפרמטרים הבאים:

(א) חובת הביטוח, לפני חקיקת החוק ביטוח הבריאות היה וולונטרי, ולכ-5% מהאוכלוסייה דאז (כ-250,000 תושבים) לא היה ביטוח בריאות. שיעור גבוה של לא מבוטחים היה בקרב צעירים, בקרב העשירונים התחתונים ובקרב האוכלוסייה הערבית. עם כניסתו של החוק לתוקף הפך ביטוח הבריאות לביטוח חובה, החל על כלל התושבים ללא התניה כלשהי, למעט היותו של האדם תושב ישראל. קופות-החולים חייבות לקבל כחבר בהן כל תושב המעוניין בכך, והן אינן יכולות להגביל את חברותן של אוכלוסיות כאלה או אחרות.

(ב) חופש בחירה, חוק ביטוח בריאות מקנה לתושבי ישראל חופש בחירה בין קופות-החולים השונות, מאפשר מעבר של מבוטחים בין הקופות ואוסר על קופות-החולים להתנות קבלה של מבוטחים. הסדר זה נועד לצמצם תופעות בלתי רצויות, למשל סינון של מבוטחים בעלי עבר רפואי , מבוגרים וכד', וכן לתרום ליעילות המערכת ולהגביר את התחרות בין הקופות.

(ג) הגדרת סל שירותי בריאות, לפני חקיקת החוק האמור, נקבע סל שירותי הבריאות שניתן למבוטחים באופן עצמאי על-ידי כל קופה וקופה. הגדרת הסל הייתה כוללנית ולא אחידה ואפשרה לכל קופת-חולים שיקול דעת וגמישות בקביעת זכויות המבוטחים וזכאותם לשירותים שונים. חוק ביטוח בריאות שינה מצב זה, בין היתר על-ידי עיגון הזכאויות לסל שירותים ולתרופות בחקיקה. מעבר לשירותים המפורטים בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות, שאספקתם היא באחריות קופות-החולים, קבוע בחוק גם סל השירותים שבאחריות משרד הבריאות, המפורט בתוספת השלישית לחוק, ונכללו בו שירותי בריאות הנפש, אשפוז סיעודי, רפואה מונעת אישית ומכשירי שיקום וניידות.

ודוק: שירותים אלה היו אמורים לעבור לאחריות קופות-החולים לאחר תקופת מעבר של שלוש שנים, כלומר בשנת 1997 ,בשל הרצון לרכז בקופות-החולים את האחריות הכוללת למתן שירותי הבריאות. מהלך זה נועד להבטיח רצף טיפולי, ונבע גם מהרצון להשאיר בידי משרד הבריאות רק את תפקידיו המיניסטריאליים, בלי שיהיה מעורב ישירות במתן שירותי בריאות. כוונה זו לא יושמה במלואה עד היום.

(ד) דמי ביטוח בריאות, לפני חקיקת החוק האמור נגבו מסי החבר בקופות-החולים ישירות מהמבוטחים, על-ידי הקופות או על-ידי ההסתדרויות הרלוונטיות. בהסדר זה היה לקופות- החולים שיקול דעת באשר לגובה מסי החבר, להנחות ולפטורים שניתנו על-ידן.

עם חקיקת החוק עברה גביית דמי ביטוח הבריאות ממנגנוני הגבייה של קופות-החולים לידי המוסד לביטוח לאומי. מהלך זה הוביל, בין היתר, להגדלת נפח ההכנסות וליצירת פרוגרסיביות בגבייה, שכן על פי שיטת הגבייה כיום, דמי ביטוח הבריאות הנגבים מהמבוטחים גדלים עם עליית השכר. נוסף על כך, שינוי זה הוביל לניתוק הקשר שבין הכנסות המבוטח להכנסות קופות-החולים.

(ה) שיטת הקצאת המקורות בין קופות-החולים, לפני כניסתו לתוקף של חוק ביטוח בריאות היו הכנסות מסי החבר של המבוטחים מרכיב מרכזי בהכנסות של כל קופות-החולים, ונוספו על ההכנסות מכספי המס המקביל ששילמו המעסיקים והעצמאים. לפיכך, קופות שבהן היו מבוטחים בעלי הכנסות גבוהות נהנו מהכנסות גדולות יותר.

חוק ביטוח בריאות שינה הסדר זה וקבע כי הקצאת המקורות בין קופות-החולים תיעשה על בסיס "נוסחת הקפיטציה", המשקללת את מספר הנפשות המבוטחות בכל קופה לפי גיל ומאפשרת חלוקה יעילה יותר של מקורות התקציב וכן צמצום של התמריצים הקיימים ל"סינון" מבוטחים. ב 1 בנובמבר 2010 נכנס לתוקפו תיקון לנוסחת הקפיטציה, ולפיו בחישוב נוסחה זו יינתן משקל לכל אחד ממבוטחי הקופות לא רק לפי גילו אלא גם לפי מינו ולפי ריחוק מקום מגוריו ממרכז אוכלוסייה.

(ו) אחריות המדינה להשלמת מימון עלות סל השירותים הקבוע בחוק, לפני חקיקת החוק האמור שיעור ההשתתפות של הממשלה בתקציבי קופות-החולים לא היה מעוגן בחקיקה; הוא נגזר ממשא-ומתן בין הממשלה לקופות-החולים והיה מושפע מגורמים שונים, ובהם שיקולים פוליטיים קואליציוניים והתפתחויות מקרו-כלכליות במשק הישראלי. כתוצאה מכך, אופיינה התמיכה של תקציב המדינה בקופות-החולים בתנודתיות ובחוסר יציבות ואלה הקרינו על יציבותה של כלל מערכת הבריאות.

כניסתו לתוקף של חוק ביטוח בריאות צמצמה את חוסר הוודאות לגבי המשאבים העומדים לרשות קופות-החולים הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך לדוג' ע"י הגדרת "עלות הסל" , היינו היקף ההוצאה המוכרת לקופות-החולים למתן סל השירותים הקבוע בחוק.

בחוק מוגדרים המקורות למימון הסל, והם כוללים את דמי ביטוח הבריאות הנגבים על-ידי המוסד לביטוח לאומי וסכום נורמטיבי של ההשתתפות העצמית של המבוטחים בעבור שירותי בריאות שונים.

המימון מתקציב המדינה משלים את ההפרש שבין עלות הסל ובין המימון הנובע משני מקורות אלה (דמי ביטוח הבריאות הנגבים על-ידי המוסד לביטוח לאומי וסכום נורמטיבי של ההשתתפות העצמית). מנגנון זה נועד להבטיח בחוק את השתתפות תקציב המדינה במימון ההוצאות שבמתן סל השירותים הקבוע בחוק ולקבוע תקרת הוצאות נורמטיבית שעל קופות-החולים לעמוד בה.

 

 

חקיקה חדשה בתחומי הבריאות

שני חוקים נוספים שחוקקו, המהווים חלק מתצריף חקיקה, ההולם ערכיה של חברה מתוקנת ומתקדמת:     

חוק זכויות החולה, התשנ"ו–1996  (להלן: "חוק זכויות החולה").

וחוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס-2000 (להלן: "חוק שיקום נכי נפש").

חוק זכויות החולה מעגן את ההלכות והעקרונות שנקבעו בפסיקת בתי-המשפט, בקודים האתיים של המקצועות הרפואיים ובהוראות משרד הבריאות, בכל הנוגע לזכויות החולה. להלן יוצגו עיקרי הנושאים שבהם דן החוק:  

(א) הזכות לקבל טיפול רפואי: סעיף 3(א) לחוק קובע כי "כל הנזקק לטיפול רפואי זכאי לקבלו בהתאם לכל דין ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנוהגים, מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל".  אולם "במצב חירום רפואי זכאי אדם לקבל טיפול רפואי דחוף ללא התניה". כלומר, חוק זכויות החולה מתנה את מתן הטיפולים הרפואיים בהסדרים הקיימים במערכת הבריאות בישראל באותו מועד, כאשר במצב חירום רפואי מסיר החוק את ההגבלה וקובע כי יש לתת את הטיפול רפואי, ללא קשר לסוגיית הכיסוי הכספי ולשאלה אם יהיה מי שיישא בו. קביעה זו ההולמת התייחסות הומנית ראוייה של חברה המכבדת זכויות אדם, מחייבת כל מוסד רפואי לתת טיפול רפואי בחרום, ככל שיידרש, גם לחסרי ביטוח ולשוהים בלתי חוקיים, וגם כאשר ידוע מראש כי לא יהיה מי שיישא בעלות הטיפול.

(ב) איסור אפליה: סעיף 4(א) לחוק קובע כי "מטפל או מוסד רפואי לא יפלו בין מטופל למטופל מטעמי דת, גזע, מין, לאום, ארץ מוצא, נטייה מינית או מטעם אחר כיוצא באלה". עוד קובע סעיף 4(ב) כי "מטפל או מוסד רפואי לא יפלו בין מטופל למטופל מטעמי גיל, ואולם אין רואים אפליה לפי סעיף זה כאשר ההבחנה נדרשת משיקולים רפואיים". בהקשר זה יש לציין כי שאלת מתן הטיפול והיקפו תלויה לעתים במעמדו של המטופל (אם הוא תושב או אזרח, אם הביטוח שלו מכסה את הטיפול וכו').

(ג) הסכמה מדעת לטיפול רפואי: סעיף 13(א) לחוק ביטוח בריאות קובע כי "לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת". בחוק נקבע גם כי כדי לקבל את הסכמתו של החולה ימסור המטפל למטופל את המידע הדרוש לכך "באורח סביר כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע". עוד יש בחוק פירוט לעניין המידע הרפואי שימסור הצוות המקצועי למטופל – בין היתר אבחנה, תיאור ההליכים הרפואיים, הסיכויים והסיכונים בהליכים הרפואיים ומידע נוסף. בנסיבות מיוחדות מתיר החוק האמור למטפל להעניק טיפול רפואי ללא הסכמת החולה, אם מתקיימים תנאים שונים הקבועים בסעיף 15 לחוק האמור.

(ד) שמירה על כבודו ופרטיותו של החולה: סעיף 10(א) לחוק קובע כי "מטפל, כל מי שעובד בפיקוחו של המטפל וכן כל עובד אחר של המוסד הרפואי ישמרו על כבודו ועל פרטיותו של המטופל בכל שלבי הטיפול הרפואי". בסעיף 10(ב) נקבע עוד כי "מנהל מוסד רפואי יקבע הוראות בדבר שמירה על כבודו ועל פרטיותו של המטופל הנמצא במוסד רפואי".

(ה) זכות לנוכחות מלווה בטיפול רפואי: בשנת 2014 תוקן חוק זכויות החולה ונקבע בו כי "מטופל זכאי לכך שאדם המלווה אותו, לפי בחירתו, יהיה נוכח בעת קבלת טיפול רפואי, ובלבד שהמלווה לא יתערב במתן הטיפול הרפואי". זאת, למעט מקרים, המנויים בסעיף 6א(ב) לחוק, שבהם סבור המטפל כי אין לאפשר למלווה להיות נוכח בעת קבלת הטיפול, בין היתר בשל הפרעה ממשית לעבודת המטפל או הצוות המטפל.

(ו) הזכות לקבלת חוות דעת נוספת: סעיף 7 לחוק קובע כי "מטופל זכאי להשיג מיוזמתו דעה נוספת לעניין הטיפול בו" וכי "המטפל והמוסד הרפואי יסייעו למטופל בכל הדרוש למימוש זכות זו". הזכות לקבלת חוות דעת נוספת היא זכות חשובה מאין כמוה להרגשת החרות של המטופל, היכולת לדעת שהוא אינו תלוי במטפל ויכול לסלק ספקותיו או לחזק בטחונו ע"י קבלת מידע מגורם רפואי נוסף. זכות חשובה זו אינה קיימת בפועל, לצערנו, כאשר מדובר בטיפול בחולי נפש.

על חשיבותה וערכה של הזכות לחוות דעת שנייה למדתי [י.ח] לפני מספר שנים מעניינו של פרופ' מרדכי קרמר[22], באחת הפעמים שהגעתי למשרדו, שאלתי אותו לפשרו של השלט שניצב בקליניקה שלו על עמוד ובו כתוב "החולה זכאי תמיד לפנות לקבלת חוות דעת רפואית נוספת, בכל עת, בכל מחלה, ולכל טיפול; ולעתים אף רצוי כי ייעשה כך ואין להרתיעו מכך".

מסתבר כי לקוחה של פרופ' קרמר בשם שרה קמינקר ז"ל חלתה ונפטרה מסרטן ריאות. כשביקשה בזמנו לקבל, על אבחנתו ודרך הטיפול שהציע, חוות דעת נוספת, טענה כי פרופ' קרמר התעצבן והיא, שראתה בו אורים ותומים ומאוד העריכה אותו, נעלבה וויתרה על זכותה לקבלה. לאחר פטירתה הגיש כנגדו אחד מבניה תביעה ובהסדר שהושג הוסכם כי  פרופ' קרמר יתלה בקליניקה הפרטית שלו שלט בזכות קבלת חוות דעת רפואית נוספת.

חוק שיקום נכי נפש, שנחקק בשנת 2000 הינו אחד מהחוקים החברתיים החשובים שנחקקו בישראל ומן המתקדמים בעולם בתחום בריאות הנפש. החוק נועד לאפשר לאנשים בעלי נכות נפשית של לפחות 40% לקבל שירותי שיקום, שיסייעו בשיפור מצבם ושילובם המרבי בקהילה.

מטרת החוק "לשקוד על שיקומם ושילובם בקהילה של נכי הנפש כדי לאפשר להם להשיג דרגה מרבית אפשרית של עצמאות תפקודית ואיכות חיים, תוך שמירה על כבודם ברוח חוק-יסוד: כבוד האדם וחירותו". הוא מעניק זכאות לשירותי שיקום לאנשים הסובלים ממוגבלות בשל בעיה נפשית וקובע כי השירותים יינתנו על פי חוות דעת מקצועית, בהתאם לסל השירותים שנקבע בחוק ובתקנות.[23]

החוק מחייב הקמת מועצה ארצית לשיקום, ועדות שיקום אזוריות ופירוט סל השירותים להם זכאים המשתקמים. ועדות סל השיקום האזוריות מקבלות הפניות מגורמים מקצועיים, ותפקידן להחליט על זכאות והתאמת הפונה לשיקום ולבנות תכנית שיקום פרטנית המתאימה לו.

בעקבות יישומו של החוק, חל בעשור האחרון שינוי רב בטיפול, בשיקום ובדאגה החברתית לאנשים הסובלים מבעיות נפשיות בישראל.

מאז חקיקת החוק הוקמה בישראל מערכת מרשימה של שירותי שיקום בקהילה המעניקה שירותים לכ-15,500 בני אדם[24] בתקציב שנתי של כ-400 מיליון שקל. השינוי שהתרחש היה נרחב ומעמיק וכונה בצדק "הרפורמה השיקומית". השינוי אפשר במידה מרובה שינויים אחרים במערכת שירותי בריאות הנפש. הצלחתה של הרפורמה המבנית, דהיינו ההפחתה הניכרת במספרן של המיטות הפסיכיאטריות וירידה המשמעותית בשיעור המאושפזים הפסיכיאטרים ביחס לאוכלוסייה הכללית.

הרפורמה השיקומית היא הרבה יותר מאשר חלופה לאשפוז פסיכיאטרי ממושך. היא שינוי תפישתי בהתייחסות לאנשים הסובלים מנכות וממוגבלות הנובעות ממחלות נפש, ממחויבות החברה כלפיהם ומהדרכים לסייע להם להשתקם ולהשתלב בחברה.[25] החוק מעניק סל שירותים מקיף, הכולל  שירותי ייעוץ, ליווי ותמיכה בתחומי חיים שונים: תעסוקה, דיור, חברה ופנאי ואחרים. סל השיקום נועד לסייע בתהליך השיקום ובהשתלבות בקהילה.

השינוי שהביא חוק שיקום נכי נפש היה כה גדול עד כי יש הטוענים כי עיקר השיפור במערכת בריאות הנפש באה מחוק זה ולא מהרפורמה...

הרפורמה בבריאות הנפש

ב- 30.5.2012 חתם סגן שר הבריאות[26] על צו ממשלתי, לפי סעיף 69 לחוק ביטוח בריאות, להעברת האחריות הביטוחית על שירותי בריאות הנפש לקופות החולים, כפי כוונתו המקורית של חוק ביטוח בריאות. הצו אושר ע"י הקבינט החברתי-כלכלי ובכך נולדה ה-רפורמה בתחום בריאות הנפש. במסגרת הרפורמה נקבע כי האחריות על שירותי בריאות הנפש תועבר ממשרד הבריאות לידי קופות החולים ותשולב עם שירותי בריאות הגוף שנמצאת באחריות הקופות.

 

מאז ועד היום יש המאשימים את משרד הבריאות במחטף שנועד לעקוף את הכנסת, שכן הרפורמה עברה בצו ולא בחקיקה. העובדות מראות כי מראשית שנות השבעים מנסה המדינה לבצע רפורמה בשירותי בריאות הנפש ולהעביר את השירותים הניתנים לחולי נפש מבתי החולים הפסיכיאטריים לשירותים הניתנים בקהילה, כפי שנעשה במדינות מערביות רבות. משך שנים הייתה הרפורמה תקועה בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת מבלי להתקדם. הבקורת הקשה נגד במשרד הבריאות על שאינו מקדם את הרפורמה, הביאה את משרד הבריאות, אז ביוזמתם והובלתם של המנכ"ל פרופ' רוני גמזו וסגן השר ליצמן, למהלך של העברת הרפורמה בצו ולא בחקיקה. פרופ' גמזו טען כי בנסיבות שנוצרו תהליך החקיקה היה מיותר, מסובך ובעיקר היה מאפשר להשתמש בחקיקה כדי להגביל הוצאות וזכאות.

 

הרפורמה במובנה הטכני הינה רפורמה ביטוחית בעיקרה. משמעותה כי קופות החולים, ולא המדינה, יהיו אחראיות על שירותי בריאות הנפש. משכך לדוג' יידרש טופס 17 (התחייבות כספית של הקופה) כדי לקבל טיפול במימון ציבורי. במסגרת הרפורמה לא נסגרו המרפאות הממשלתיות ולקופות התאפשר לרכוש מהן שירותים. במסגרת הרפורמה תוכנן כי יוכפל מספר המטופלים באופן ציבורי בבריאות הנפש, שהיה התחום הרפואי המופרט ביותר בו שיעור המימון הפרטי הגיע לשני שלישים. הכוונה הייתה כי מה שהיה נהוג לפני הרפורמה, מבחינת מספר הטיפולים והיקפם, ימשיך  ויתקיים גם לאחריה וכי ההבדל העיקרי יהיה בזהות ספק השירותים, קופת חולים במקום משרד הבריאות.

על מנת לאפשר לקופות החולים להיערך בצורה מיטבית להעברת האחריות בתחום בריאות הנפש הוחלט כי קופות החולים, במימון המדינה, יחלו באופן הדרגתי אך מידי לספק למבוטחיהן שירותי בריאות נפש, עד למועד העברת האחריות לקופות החולים אשר נקבע לחודש יולי 2015. בכדי לממש את הרפורמה הגיעה הממשלה להסכם עם קופת חולים כללית, אשר לה מספר המבוטחים הגדול ביותר, ולאחר מכן הצטרפו להסכם יתר הקופות. ההסכמים עם הקופות אושרו בוועדת הכספים ונכללו בחוק ההסדרים.[27] ע"פ ההסכם שבין הממשלה לבין שירותי בריאות כללית פורטו השירותים בבריאות הנפש שיהיו באחריות קופות החולים. הממשלה השאירה בידיה את הטיפול בשירותי השיקום בקהילה לנכי נפש, אשפוז הסובלים מתחלואה כפולה גופנית  ונפשית, שירותים לאסירים ושירותי גמילה מסמים והתמכרויות.

ב 1.7.2015 נכנסה לתוקפה כמתוכנן הרפורמה לפיה הועברה האחריות הביטוחית והבלעדית על מתן שירותי בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות החולים. משמעותו של מהלך זה היא איחוד בין רפואת הנפש ורפואת הגוף, ויצירת כתובת אחת לאספקת שירותים אלו, קופות החולים.

במסגרת ההיערכות לרפורמה, נקבעה, ביחד עם קופות החולים, תוכנית מדורגת לפתיחת מרפאות חדשות לבריאות נפש ברחבי הארץ. עד ערב כניסת הרפורמה לתוקף נפתחו 61 מרפאות חדשות של קופות החולים, מהן 28 מרפאות קטינים. המרפאות נפתחו לאחר בקרה ואישור של האגף לבריאות הנפש ולאחר שעמדו בסטנדרטים הנדרשים. במסגרת ההיערכות לרפורמה נרשם גידול של 68 אלף מטופלים בהשוואה למספר המטופלים במגזר הציבורי ממשלתי ערב חתימת הצו ב 2012. מרכזי טיפול ייחודיים, לדוג' לדוברי ערבית, המשיכו לפעול בתקציב ייעודי. במשרד הבריאות הצהירו  אז, כי מרפאות ביישובים ערביים לא ייסגרו, וכי הקופות עצמן פתחו 17 מרפאות חדשות במגזר הערבי.

על הרצינות בה תפשו גורמי המקצוע את הרפורמה ועל הערכות לה, אפשר ללמוד מדבריו של פרופ' יחיאל לבקוביץ[28] בעדותו[29] "...עם הכניסה שלי לתפקיד סגן מנהל בי"ח ביוני 2014 התחלנו בשינויים מהותיים להכנת שינויים לרפורמה בבריאות הנפש, הרפורמה דיברה על העברת השירות מאחריות הביטוחית מהמדינה לקופות החולים. נעשתה רביזיה מלאה למבני המרפאות והשינויים היו: ... המחלקה הפסיכוגריאטרית ממושכת הפכה למעשה למחלקה הפסיכוגריאטרית חריפה באופן מלאה, יתרה מכך – היא הועברה ממקומה למשכן מכובד יותר, למקום חדש. מטופלים ממושכים ממחלקה ממושכת, אחת המחלוקת שוחררו לביתם ולמקומות שיקום והקמנו מחלקה חריפה לנשים שסובלות מטראומה מינית והפרעות אכילה, מחלקה יא 40 הפכנו 10 מיטות למיטות לתחלואה כפולה, נעשה שינוי מסיבי כמעט בכל בתי החולים, לא היה בית חולים מ- 2014 שלא עבר שינוי מלמעלה ועד למטה."

הרפורמה העבירה מהמדינה לקופות החולים כ 1.6 מיליארד ₪  עבור קבלת האחריות לשירותי בריאות הנפש במסגרת סל השירותים לתושב. הרפורמה אמורה הייתה להוסיף לתקציבי בריאות הנפש כ-300 מיליון שקלים. סכומים אלו יתווספו לבסיס התקציב של קופות החולים. תקציב זה אמור להתעדכן מדי שנה ולגדול יחד עם כלל עלות סל הבריאות, ללא קשר לתנודות בתקציב המדינה ובכך למנוע את שחיקת התקציבים שהועברו עד לרפורמה למשרד הבריאות. למרות החשש, כי הכספים ישמשו בחלקם לכיסוי פעילות אמבולטורית גרעונית של הקופות ובכך ימנעו יעילות ולא יביאו ליעדים שאותם הציבה הרפורמה, הכסף המועבר לא "נצבע" לטובת שירותי בריאות הנפש, אלא הצטרף לתקציב הכולל של קופות החולים אשר נהגו בו כרצונן.

 

"הרציונל", שאותו סיפקו אנשי האוצר, לאי "צביעתו" של הכסף המועבר הוא כי  הקופות אמורות לספק שירותים ברמה מסוימת, ולחלק את תקציבן בהתאם. הקופות אמורות לעמוד בסטנדרטים של טיפול ונגישות לטיפול, ותפקידו "החדש" של משרד הבריאות "כרגולטור", ללא ניגוד עניינים של ספק שירותים, יהיה לעקוב אחר הביצוע ולוודא כי הקופות מנצלות את התקציב כדי לספק את כל קשת השירותים באיכות וזמינות ראויות וכי הן מקפידות על טיפול איכותי הניתן ע"י כוח אדם מתאים ומיומן.

מעבר להיותה רפורמה ביטוחית לרפורמה תכלית עמוקה אשר בבסיסה הרעיון כי הטיפול בבריאות הנפש הוא חלק בלתי נפרד מסל הטיפולים הרפואיים. מטרת הרפורמה להביא לפריסת שירותים שוויונית, ולפתח חלופות הולמות לאשפוז, שיאפשרו לחולי הנפש לקבל טיפול מתאים בקהילה ולהימנע מאשפוז שאינו הכרחי.

 

ארגון הבריאות העולמי מגדיר הפרעות נפש כשילוב של מחשבות, רגשות, התנהגויות ויחסים עם אחרים שסוטות מהנורמה. ההגדרה שמה דגש על תחושת המצוקה ו/או הפגיעה המשמעותית בתפקוד. בגלל שההגדרה מבוססת על נורמה מקובלת, היא נתונה לפרשנות. ע"פ ארגון הבריאות העולמי[30] מחלות הנפש מדורגות, מבחינת נטל התחלואה הכולל, בדומה למחלות לב ולמחלות ממאירות והן נמנות עם עשרת הגורמים העיקריים המובילים לנכות בעולם. בנוסף לנכות ולמוגבלות החברתית הנובעת ממחלות הנפש, סובלים חולי הנפש מסטיגמה ומהדרה חברתית הנובעת מ"סניזם".  

בעשורים האחרונים עבר מערך בריאות הנפש במדינות רבות בעולם המערבי שינויים ניכרים. מודלים רבים הוצעו ליישום רפורמות בבריאות הנפש במדינות שונות, אולם השוואה בין מדינות וחיקוי מודלים מחייבים זהירות רבה, מאחר ששירותי בריאות בכלל ושירותי בריאות הנפש בפרט תלויים בתרבות הארגונית של מערכת הבריאות בכל מדינה.[31]

בדוח ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization) משנת 2001, הנושא את השם:
"Mental Health: New Understanding, New Hope", מוצגות עשר ההמלצות המפורטות להלן לשיפור שירותי בריאות הנפש, שאפשר ליישמן בכל מדינה על-פי הצרכים ובהתאם למשאבים העומדים לרשותה[32] , עיון בהמלצות מלמד כי מרביתן עומדות בבסיסה של הרפורמה:

(1) טיפול באמצעות שירותי הבריאות הראשוניים, הטיפול בחולי נפש ברמה הבסיסית וניהול הטיפול בהמשך ייעשו באמצעות הרופא הראשוני (שבישראל הם מכונים "רופאי משפחה"). לשם כך יש לתת לצוותי הרפואה הראשונית הכשרה מיוחדת בתחום בריאות הנפש. לפי הדוח, מתן השירותים במסגרת הרפואה הראשונית יאפשר זיהוי מוקדם, טיפול מהיר ומעקב נאות ויגדיל את נגישות השירותים ואת זמינותם.

(2) תרופות פסיכוטרופיות^[33] חיוניות יהיו זמינות בכל רמות השירות וייכללו בסל התרופות של כל מדינה.

(3) שירותי בריאות הנפש יינתנו בקהילה, ולא בבתי-חולים או במוסדות. לפי הדוח, מתן השירות בקהילה, במסגרות שונות המותאמות לחולים, מוביל לתוצאות טיפוליות טובות יותר ולאיכות חיים טובה יותר של אנשים עם הפרעות נפשיות כרוניות. יתירה מזאת, העברת חולים מבתי-חולים לשירותים בקהילה כדאית מבחינה כלכלית, עוזרת להבטיח את השמירה על זכויות החולה ועל כבודו ומפחיתה את התיוג השלילי. כדי למלא את הפער שייווצר במהלך החלפת השירותים יש להגדיל בתקופת השינוי את מספר המיטות בבתי-החולים הכלליים ולהרחיב את שירותי הטיפול הביתי.

(4) הסברה אפקטיבית לציבור הרחב, הכוונה היא למסעות הסברה שמטרתם העיקרית היא הפחתת החששות והמחסומים המעכבים אנשים מלגשת לטיפול. הדבר ייעשה באמצעות הגברת המודעות לטיפולים הניתנים, לתהליך ההחלמה ולזכויות של אנשים עם הפרעות נפשיות.

(5) שיתוף הקהילה, המשפחות והצרכנים בתכנון ובפיתוח מדיניות, תוכניות ושירותים בתחום בריאות הנפש. מעורבות זו, כך מצופה, תבטיח כי השירותים יותאמו לאנשים הזקוקים להם.

(6) כינון מדיניות לאומית שנכללות בה תוכניות וחקיקה אשר יאפשרו פעולה משמעותית. הדוח קובע כי רפורמה במערך בריאות הנפש צריכה להתבסס על ידע עכשווי ועל התחשבות בזכויות האדם ולהיות חלק מרפורמה כוללת במערכת הבריאות.

(7) פיתוח כוח-האדם המקצועי בתחום בריאות הנפש. לפי הדוח יש להגדיל ולשפר את ההכשרה של כוח-האדם המיומן במקצועות בריאות הנפש, בכל הרמות.

(8) שילוב מערכות נוספות במהלך לשיפור מערך בריאות הנפש. בדוח נאמר כי שיפור מערך בריאות הנפש צריך להיעשות בשילוב עם מערכות ציבוריות נוספות בתחומי החינוך, העבודה, הרווחה והמשפט, שעשויים להשפיע על איכות החיים של אנשים עם מוגבלות. כמו כן יש לעודד ארגונים לא ממשלתיים (NGO’s) לתמוך ולהשתתף ביוזמות מקומיות.

(9) פיקוח על מערכת בריאות הנפש בין השאר באמצעות מערכות מידע ממוחשבות שיאפשרו הנפקת דוחות שוטפים.[34]

(10) תמיכה במחקר בתחומי הביולוגיה והפסיכולוגיה ובתחום מתן השירותים בבריאות הנפש חיונית להרחבת הידע על הגורמים להפרעות הנפשיות, על התנהלות ההפרעות הנפשיות ועל תוצאותיהן, ועשויה להיות אמצעי חשוב לפיתוח טיפול יעיל יותר.

 

הרציונל העומד בבסיס ההמלצה לשלב את הטיפול בקהילה תואר במאמר[35] בו הוצג מקרה של "תיקונפש"^[36] במרפאה ראשונית בחצור הגלילית, המחברים הגיעו למסקנה כי "החשיפה של אנשי המקצוע לאפשרות להיעזר בייעוץ פסיכיאטרי בזמינות כמעט מידית ובנגישות לרופא המשפחה קירבה בין חולה הנפש לצוות הסיעוד שנעשה זמין לביקורי בית עם הפסיכיאטר. תוצאות ראשוניות, בתום שנת הפעלה ראשונה, מלמדות מבחינה מערכתית על חיסכון בגין ירידה של 67.7% בימי אשפוז (לא רק ימי אשפוז פסיכיאטרי), ירידה של 43.6% בעלות תרופות וירידה של 21.1% בביקורים במיון."

עוד כתבו המחברים על החשיבות הרבה שבהכרת הרקע הכולל של החולה  "תיאור המקרה מבהיר את החשיבות שיש להכרת הרקע התרבותי-מקומי של כל אחד מהפונים לטיפול ואת ההכרח בשותפות בין-תחומית וחוצת ארגונים בקהילה לבין מוסדות הכשרה ומחקר בתחום הרפואה ובתחום מנהל מערכות בריאות. המקרה גם מדגיש את החשיבות שיש להפנמת התיקון השמיני לחוק טיפול בחולי נפש,^[37] התיקון מכוון לחייב מנהלי שירות פסיכיאטרי לתכנן וליישם תוכניות טיפול ושיקום מתואמות בין ארגונים הנותנים שירותי רווחה, דיור, חינוך והכשרה מקצועית, ונועד לקידום בריאות והחלמה בקהילה (ואף בכפייה); קל וחומר בעידן של רפורמה במערכת הבריאות והעברת האחריות לשירותי בריאות הנפש לקופות החולים והשארת המחויבות לשיקום אנשים בעלי מוגבלות נפשית באחריות המדינה."

מזעור הדימוי השלילי והנידוי של חולי הנפש משאר החברה, מהווה את מטרת העל "האידיאולוגית" של הרפורמה, כך לפי ד"ר גדי לובין[38]: "ליוויתי פעם אבא של ילד חולה בתור לאחד הרופאים", הוא אומר. "על הדלת היו כתובים שלושה רופאים שעובדים באותה מרפאה ובאותו החדר: כירורג ילדים, רופאת ילדים ופסיכיאטר. זהו שלד משמעותי ביותר, שמדגים את החיבור של ההפרעות והמשברים הנפשיים לתחלואת הגוף ולרפואה הכללית. זה כלל לא דבר טריוויאלי, ועובדה שלקח הרבה מאוד שנים עד שיכולנו לעמוד מול דלת כזו. זוהי משמעות עמוקה של האינטגרציה של מחלות הנפש ברפואה הישראלית ובחברה הישראלית, וזו המהות האמיתית של הרפורמה שיצרנו".[39]

מטרה זו של צמצום הסגרגציה ושמירה על כבודם וזכויותיהם של חולי הנפש כל כך חשובה בעיניו של ד"ר לובין עד כי באחד מדיוני וועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, שדנה בסוגיית האשפוז בכפייה, הביע דעתו, כי הוא מתנגד לחלוטין לאשפוז בכפייה וכי לצורך צמצומה של הסגרגציה יש לבטל את חוק הטיפול בחולי נפש, המהוה חוק מפלה כשלעצמו, ולצרף את סעיפיו הרלוונטיים לחוק זכויות החולה, החל ממילא על כולם ויכול לתת מענה נכון גם לחולי הנפש מבלי להפרידם.  

 

בדרך להשגת מטרת העל "האידיאולוגית" מטפלת הרפורמה בסוגיות רבות שיישומן המעשי יעיד לא מעט על הצלחתה או על כישלונה. במחקר[40] מקיף על סיכונים וסיכויים ברפורמה, שפורסם ערב כניסת הרפורמה לתוקף, נמנו 18 סוגיות הנוגעות ליישומה של הרפורמה תוך ציון הקשיים והבעיות המתעוררות מאותן סוגיות. מפאת חשיבותן הרבה נציין בקצרה סוגיות אלו מתוך המחקר. סוגיות אלו הן חלק מ"ארגז הכלים" המאפשר להערכת ביצועיה של הרפורמה, עד כמה היא הפכה מחזון למציאות?

(1) אוכלוסיית היעד, אחת ממטרות הרפורמה היא להכפיל את שיעור מקבלי שירותי הנפש האמבולטוריים אלא שגורמים בקופות החולים סבורים שאומדן זה נמוך מדי, שההתפלגות בין אזורי הארץ ובין קבוצות אוכלוסייה שונות אינה שווה ויש הבדלים בין קופות החולים בשיעור חולי הנפש המבוטחים באמצעותן, תכנון השירותים ותקצובם יצטרך להתמודד עם שונות זו.

(2) אופי הבעיות הדורשות טיפול נפשי וחלוקת סמכויות בין גורמי הטיפול, קיימת מידה לא מבוטלת של אי הסכמה בעניין אופי הבעיות הדורשות התערבות מקצועית של שירותי בריאות הנפש, שיטות ההתערבות ומי ראוי ורשאי לטפל בפגועי נפש ובאילו נושאים, האם רופא כללי, פסיכיאטר, פסיכולוג, עובד סוציאלי, מרפא בעיסוק, אחות או אחרים. יש לתת את הדעת על הוויכוחים בדבר שיטות טיפול שונות. במסגרת הרפורמה הוגדרו האבחנות הפסיכיאטריות הלגיטימיות להתערבות, אולם רמת הדיוק וההסכמה בתחום זה אינן גבוהות, וכן קיים ויכוח לגבי מניעה ראשונית ומשנית של מחלות נפש ורמת ההתערבות המוכחת.

(3) הטיפול בחולי הנפש הקשים והממושכים, האומדנים המקובלים לשיעורם של האנשים הסובלים ממחלות נפש קשות וממושכות נע בין 1 ל- 1.5 אחוזים מהאוכלוסייה, ובערך רבע או שליש מאוכלוסיית היעד של שירותי בריאות הנפש. נושא נוסף שיעמוד על הפרק יהיה אוכלוסיית המאושפזים הנחשבים לכרוניים, שעד כה נשארו בבתי החולים בגלל רמת הנכות שלהם. אוכלוסייה זו, הכוללת מאושפזים ששהו בבתי החולים למעלה משנה ברצף, תופסת בערך כשליש ממיטות האשפוז. יש להניח כי מציאת פתרונות אלטרנטיביים לאשפוז ממושך בבתי החולים יהיה אחד מהיעדים של המערכת. השיקול הכספי מהווה מניע לא מבוטל למהלך זה, אולם גם למציאת פתרונות ראויים יותר מבחינה טיפולית ואנושית עשוי להיות משקל בהחלטה כזו.

(4) נגישות וזמינות השירותים, בשלב זה מידת הנגישות והזמינות של שירותים אמבולטוריים בפריפריה, ובאזורים דלי אוכלוסין או בקרב מגזרי אוכלוסייה ספציפיים ,כמו ערבים וחרדים, לוקים בחסר. בהקשר זה יש חשיבות רבה להגדרה אופרטיבית ברורה לדרישות החוק למתן שירותים "בזמן סביר ובמרחק סביר.

(5) משך הטיפול ובקרה, האם משך הטיפול האמבולטורי הממוצע שנקבע ברפורמה, העומד על 9 מגעים למבוגר ו- 12 מגעים לילד, יענה על הצרכים.

(6) בחירת מקום אשפוז, מזה זמן עולה הדרישה לאפשר לאדם הנזקק לאשפוז בבית חולים פסיכיאטרי לבחור את מקום אשפוזו, בדומה למה שקיים במערכת האשפוז הכללית. הנושא הוכרע בבג"ץ[41], שבאופן עקרוני קיבל את דרישתם של התובעים, אולם מכיוון שזכות הבחירה הותנתה ברמת התפוסה בבית החולים הנבחר, והתפוסה בעת האחרונה קרובה לרוב ל- 100 אחוז, בפועל לא ניתן לממש זכות זו. אלא שאם כתוצאה מן הרפורמה שיעורי האשפוז אכן יפחתו ומידת התפוסה בבתי החולים תקטן, יתאפשר מימוש הזכות לבחירת מקום אשפוז.

(7) אפשרות לטיפול פרטי, בגלל מסורת של הספקת שירותי בריאות הנפש בידי מטפלים עצמאיים בעיקר במסגרת קופת החולים מכבי נכללה במסגרת הרפורמה אופציה של שירותים פרטיים בתשלום. קיומה של האופציה מעלה  את החשש שתיווצר מערכת נפרדת לשירותים אמבולטוריים לבעלי אמצעים, וייווצר פער באיכות בין המטפלים במערכת הציבורית ואלה במסגרת פרטית.

(8) מעורבותם של רופאי המשפחה בשירותי בריאות הנפש, הנחת העבודה של הרפורמה הייתה שיש לחבר את רופאי המשפחה למערך הטיפול הנפשי. הרפורמה יצאה לדרך בלי שיתוף מלא של רופאי המשפחה, יתכן מאוד כי החיבור לרפואת המשפחה יהיה בעייתי.

(9) מימון פעולות קהילתיות וקבוצתיות שלא נכללות בטופס 17, התפיסה המודרנית של פסיכיאטריה קהילתית רואה בפעולות הכוללות מגע עם האוכלוסייה ובחיזוק המרקם הקהילתי חלק חיוני מהשירותים בבריאות הנפש. בעקבות הרפורמה, מימון הפעילות המקצועית יהיה תלוי בעיקרו בטופסי הפנייה (טופס 17) של הקופות. האם תמצא הדרך לממן פעולות מקצועיות חיוניות אלו גם עבור פעולות שאינן נכללות כיום במסגרת הטופס.

(10) היקף כוח האדם במערכת ורמתו, עובר לרפורמה היה מעבר של כוח אדם מקצועי מהמערכות הממשלתיות, בעיקר מבתי החולים הפסיכיאטריים, לשירותי בריאות הנפש בקופות החולים. האם לאור השינויים שיחולו והצורך לחסוך בעלויות, המערכות לא יקצו את מלוא התקציבים הנחוצים להכשרת כוח אדם מתאים, או יוותרו על תמריצים לגיוס כוח אדם ראוי, ובכך עלולות להיווצר פשרות בנושא למשל העסקת כוח אדם שאינו מיומן דיו.

(11) אופן העברת התקציב לקופות החולים האם "לצבוע את הכסף"? כיצד להבטיח שהכספים המועברים לקופות החולים עבור קליטת שירותי בריאות הנפש יגיעו ליעדם במלואם?  הכסף "אינו מסומן" בעבור יעדי הרפורמה והסיכון של בריחת תקציבים לשימושים אחרים העלולים לגרום לקופות, משיקולים של פופולריות בתחרות הקיימת בין קופות החולים, ליצור תמריץ לחסוך עד כמה שניתן בשירותי בריאות הנפש ולספק שירותים בהשקעה המינימלית הנדרשת.

(12) הסדרי התחשבנות בגין שירותי אשפוז, אחת הסוגיות השנויות במחלוקת, המעוררת אי בהירות וחשש בעיקר בקרב האחראים להפעלת מערכת האשפוז, נוגעת להסדרי התשלום של הקופות לבתי החולים הממשלתיים בגין אשפוז פסיכיאטרי היעד של הסדר ההתחשבנות שנקבע היה להביא איזון למערכת: למנוע אשפוזים מיותרים, אך בו זמנית גם להגן על בתי החולים הפסיכיאטריים.

(13) העברת נתונים ושמירה על צנעת הפרט, לאור השינויים המבניים המתחייבים מהרפורמה, נוצרה דילמה בנושא העברת המידע: מצד אחד יש צורך להעביר נתונים על המטופלים לגורמי הטיפול החדשים, אך בד בבד יש לדאוג להסדרים נאותים כדי לשמור על צנעת הפרט.

(14)  פיקוח ובקרה של הרגולטור ומעמדו של ראש אגף בריאות הנפש, יישומה המוצלח של הרפורמה תלוי במידה לא מעטה במעמדו ובכוחו של הרגולטור ובסנקציות שביכולתו לנקוט כלפי הגורמים המבצעים במערכת בריאות הנפש. אגף בריאות הנפש ומי שעומד בראשו ממלאים תפקיד מרכזי בפיקוח, בבקרה ובהסדרת דרכה של הרפורמה. למשרד הבריאות ניגוד עניינים, הנובע מתפקידו כרגולטור וממונה על מערך שיקום נכי הנפש מחד גיסא והיותו הבעלים של בתי החולים לחולי נפש מאידך. גם לראש האגף לבריאות הנפש, כעובד משרד הבריאות, יש השלכות על יכולתו להוביל את הרפורמה או על מידת העניין שיגלה בכך. בפועל כמעט כל ראשי אגף בריאות הנפש במשרד הבריאות עברו לנהל בית חולים פסיכיאטרי עם סיום תפקידם כראשי השירות. מעבר זה הוא קידום בקריירה ושיפור ניכר בתנאי שכר. מבלי להטיל ספק ביושרה האישית והמקצועית, המצב מטיל צל על מבנה המערכת, מעמיד בספק את כוחו המקצועי והמנהלי של ראש האגף ביחס למנהלי בתי החולים ויוצר מצב לא נוח, למערכת הרגולציה שאמורה להוביל את הרפורמה.

(15) מחקר והערכה, האם יקודם מחקר כדי לבחון האם נעשה מה שאמור היה להיעשות, למשל פריסה ראויה של השירותים האמבולטוריים, והאם תוצאות ההתערבות אכן משפרות את הבריאות ואת איכות החיים של המטופלים?  

(16) ניגוד עניינים, כאמור, הרפורמה הותירה ניגוד עניינים מובנה. מרבית שירותי האשפוז ושירותי השיקום בקהילה של נכי הנפש נשארו בידי המדינה, באחריות משרד הבריאות. תקציב בתי החולים הפסיכיאטריים וכוח האדם המועסק בהם, ולפיכך גם מספר המאושפזים ומשך האשפוז, ימשיכו להיות עניינה של המדינה. כפי שצוין בסוגייה 14 לעיל, עלול להיווצר ניגוד אינטרסים בין קופות החולים, שמשיקולים מקצועיים ותקציביים יבקשו לצמצם את מספר המאושפזים ואת משך האשפוז, לבתי החולים, שעלולים להפסיד מכך.

(17) חלופות אשפוז, יש להניח שקופות החולים וגורמים נוספים שונים שצידדו ברפורמה לרבות גורמים ממשלתיים ומקצועיים, ארגוני מתמודדים ומשפחותיהם וכן ארגוני זכויות אדם יחפשו דרכים לפיתוח חלופות אשפוז, בין שמטרתם תהיה טיפול בסביבה מגבילה פחות בהתאם לצרכיו הטיפוליים של האדם ובין שמטרתם תהיה להוזיל את העלויות. עם חלופות כאלה נמנים מוסדות לטיפול יום, כמו גם פיתוח מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים כלליים בקהילה. לאור זאת, אין לדעת כיצד תפעל המדינה בנושא זה בפרט במציאות של ניגוד עניינים וכשהכוח לאשר פיתוח זה נתון בידה.

(18) המרפאות הממשלתיות לבריאות הנפש, בתוכנית המקורית של הרפורמה בבריאות הנפש הייתה כוונה לסגור את המרפאות הממשלתיות, ולאפשר לקופות החולים לפתח שירותים אמבולטוריים משל עצמם בעידודם של גורמים במשרד האוצר וחלק מקובעי המדיניות. מגמה זו עוררה התנגדות חריפה בקרב עובדי המרפאות הממשלתיות, ועוררה אי נחת וחששות בקרב הנהגת בתי החולים הממשלתיים. בעקבות זאת שונה מתווה הרפורמה והוכרז כי המרפאות הממשלתיות לבריאות הנפש ימשיכו את פעילותן כרגיל ועלול להיווצר מצב שבו המרפאות הממשלתיות יטפלו בעיקר במקרים הקשים והממושכים, בעוד שהמקרים של "הפסיכיאטריה הרכה" יעדיפו את המרפאות של קופות החולים או את השירותים הפרטיים מטעמן.

 

ממצאים מדיוני מנהלת הרפורמה 

באתר משרד הבריאות תחת הסעיף "הרפורמה בבריאות הנפש"[42] נמצאים 33 סיכומי דיונים של מנהלת הרפורמה, שהוקמה במטרה לעקוב אחר יישומה של הרפורמה. הדיונים מתחילים בתאריך 05.12.2012, שבעה חדשים לאחר חתימת הצו הממשלתי להעברת האחריות הביטוחית על ברה"ן לקופות החולים, ומסתיימים בשני דיונים, ב 26.02.2017 וב 23.04.2017, שהם דיונים שהתקיימו לצורך מתן מענה לדרישת בית המשפט העליון בשבתו כבית המשפט הגבוהה לצדק בעתירה  4335/15[43]. סיכומי הדיונים קצרים יחסית. הסיכומים אינפורמטיביים חלקית ונעדרי חלק אופרטיבי ביחס לבעיות המועלות בהם. לעניינינו רלוונטיים שני הדיונים שהתקיימו ב 21.11.2016 וב 09.01.2017, בהם סיכום ביניים במלאת כשנה וחצי לכניסת הרפורמה לתוקף.

בדיונים אלו הציג אגף בריאות הנפש במשרד הבריאות נתונים המראים עלייה במספר המטופלים במרפאות קופות החולים, כ 23,000 מטופלים בין 2014 ל- 2015 ומפת פריסה נרחבת מאוד של מרפאות הקופות. ע"פ הנתונים עולה כי ההיצע יצר ביקוש ונוצר מחסור ותורים. בדיונים נראה כי מתחילת הפעלתה של הרפורמה "נדלקות נורות אזהרה" המלמדות על בעיות, אותן נראה מתעצמות בהמשך הדרך. בין הבעיות:

(א) מחסור באנשי צוות היוצר קושי בתפקוד המרפאות ומביא לתורים ארוכים, במיוחד לפסיכותרפיה[44]. הובא לדיון כי קיים מחסור במטפלים פסיכיאטרים, פסיכולוגים ומחסור חמור במתמחים, שנגרם מהפסקת קבלת מתמחים בקופות וממעבר של מטפלים ממרפאות ממשלתיות לקופות.

(ב) ההשתתפות העצמית במסלול המטפל העצמאי גבוהה ולא שוויונית.

(ג) המערכת הפסיכיאטרית זקוקה לשינוי, מערך האשפוז מתמקצע לפי נושאים: פסיכוגריאטריה, תחלואה כפולה, משפטי , גופני , הפרעות אכילה.

(ד) קיים חסם – טיפולים מתמשכים במרפאה , לא מאפשר קליטת מטופלים חדשים לטיפול אמבולטורי, ולכן הדגש הינו על קליטת מטופלים.

(ה) יש צורך בניידות של המטופל שכן מדובר ברפואה שניונית ושלשונית.

לסיכום אותם דיונים, הקופות התבקשו להציג את תוכניותיהם לקיצור התורים ושיפור שירות. תוכניות כאלה לא הוגשו, מנהלת הרפורמה לא התכנסה עוד ולמעשה לאחר אותם שני הדיונים האחרונים, שהתקיימו למתן מענה לבית המשפט העליון, לא נמצאה עדות לפעילות מנהלת הרפורמה מאז.

 

 

סוגיית קוד ה "Z" בג"ץ 4335/15

כפי שנכתב לעיל, שני הדיונים האחרונים של מנהלת הרפורמה נערכו לדרישת בית המשפט העליון.[45] בעתירה נטען כי בעקבות הרפורמה ישנה נסיגה בהיקף הטיפול הניתן למבקשי סיוע בתחום בריאות הנפש, שכן – כנטען – הטיפול ניתן רק למי שמצויים בקטגוריה הרפואית קוד "F", הכוללת אבחנה פסיכיאטרית, ואילו מי שמצויים בקטגוריה קוד "Z" שבעבר, כך נטען, טופלו בתחנות בריאות הנפש של משרד הבריאות אינם מטופלים עתה בקופות החולים. נטען כי ישנה בעקבות זאת ירידה בפניות לתחנות בריאות הנפש.

את ההסבר לקידוד האבחנתי ומשמעותו מצאנו במאמר "הרפורמה בבריאות הנפש, קוד Z ומה שביניהם"[46]: "קוד Z מיועד לציין "גורמים המשפיעים על מצב בריאות ופנייה לשירותי בריאות" [Factors influencing health status and - Contact with health services] מקובל להשתמש בקוד Z לציין גורמי רקע ובעיות חיים שלעתים תכופות מהווים זרז או גורם מחריף למצוקה, סימפטום או תסמונת. אבחנה בקוד Z יכולה להופיע לבד או כנלוות לאבחנה בקוד F.

עם כניסת הרפורמה לתוקף, כל פונה הסובל ממצוקה נפשית, מהפרעה רגשית, התנהגותית, תפקודית, סימפטומים רגשיים או נפשיים, יהיה זכאי לקבל טיפול בשירותי בריאות הנפש וזאת בתנאי שיקבל, מהגורם המקצועי המוסמך, אבחנה בקוד F מ"סיווג האבחנות הפסיכיאטריות" של ארגון הבריאות העולמי ה-ICD-10.

קוד F מציין הפרעה או תסמונת נפשית או התנהגותית ולכן משקף מצב קליני מאובחן. העובדה שמצבים קליניים רבים נובעים, מלווים או מוחרפים על ידי "משברים ואירועי חיים", אינה מונעת מתן אבחנה בקוד F. יש מאות אבחנות בקוד F, ביניהן רבות המציינות הפרעות רגשיות מתונות, במבוגרים ובקטינים, וכן מצבים ותגובות ברי חלוף (זמניים) נטולי סטיגמה."

לסוגייה זו קיימת חשיבות גבוהה מכיון שהיא קשורה בטבורה למטרת העל של הרפורמה,  צמצום הסטיגמה ותופעת ה"סניזם" הקשורה לציבור חולי הנפש. האם בעקבות הרפורמה נחשפה תופעה ולפיה נהגו במרפאות משרד הבריאות, כשיטה, לתת לחולים קידוד "Z" המציין מצב נקודתי  של בעיות חיים, מבלי לתייג אותם באבחנה פסיכיאטרית, המקודדת בקוד "F" ? האם נעשה הדבר כדי למנוע יצירת סטיגמה ? או שמא מדובר בתופעה לפיה הקופות מנצלות לרעה את כללי הרפורמה כדי להימנע ממתן טיפול, הכרוך בהוצאה כספית, בכאלו הסובלים ממצוקה נפשית ואשר מסיבות כאלה ואחרות לא קיבלו קידוד אבחנתי פסיכיאטרי "F" ? על כך נסובה העתירה.

בתגובה לעתירה טענה המדינה כי יש גידול בפניות, וכי הנושא במעקב של ועדת משנה פרלמנטרית. הוטעם שוב ושוב, כי "הזכאות לשירותים בתחום בריאות הנפש, לאחר כניסת הרפורמה לתוקף, מבחינת תוכן הסל, היקפו ותנאיו, נשארה כשהייתה ערב הרפורמה". ספציפית, הוסבר מפי בא כוח המדינה ומפי ראש אגף בריאות הנפש במשרד הבריאות ד"ר ט' ברגמן-לוי,  כי קוד "Z" עניינו "מצבי חיים", מצוקות המהוות סיבה לפניה לקבלת טיפול והשלכותיהן הנפשיות, ולא אבחנה הנכללת בסל שירותים, ואם היו מטפלים שנהגו אחרת וראו זאת כאבחנה, לא היה הדבר כתקנו.

לשיטת המדינה כאשר ישנה אבחנה בפני עצמה היא באה ממילא  בקטגוריה "F". עוד נטען, כי מאז כניסת הרפורמה ביולי 2015 התקבלו פחות מ-100 פניות תלונה, בעוד שמספר המבוטחים הרלבנטיים שהועבר הוא 60,000.

בהחלטה מיום 31.03.2016 הורה בג"ץ[47], לאחר שהסתבר כי בין המדינה לעותרים חלוקות הדעות, לקבל מהמדינה מידע האם אין מטופלים אשר "נופלים בין הכסאות", כלומר, האם אנשים שטרם אובחנו, או אולי אף לא יאובחנו, כבאים בגדרי קוד "F", והחשים מצוקה מטעמים כאלה או אחרים, האם יש להם כתובת טיפולית על פי המצב המסגרתי החדש, בדומה למה ששרר - כנטען מפי העותרים - בעת שהיה הנושא באחריות משרד הבריאות. בעקבות ההחלטה קיימה מנהלת הרפורמה שני דיונים ששימשו למתן תגובת המדינה בעתירה כפי שנדרשה לעשות ע"י בית המשפט העליון.

בדיון מנהלת הרפורמה שהתקיים ביום 26.02.2017 טענו העותרים כי מאז  הרפורמה אין הקופות מטפלות במאובחנים מתוך קוד "Z" וכדי שחולה יקבל טיפול מודבק לו סיווג מקוד "F" שלא מתאים למצבו. קוד "F" יוצר סטיגמה וגורם לחולים ל"ברוח" ממערכת הטיפול. וזאת בניגוד למה שהיה לפני הרפורמה: "לפני הרפורמה נתנו אבחנות שמתאימות לאדם ולצרכיו – פתאום אסור להשתמש בקוד Z - דבר שהיה חלק מהשימוש בעבודה והתחילו מניפולציות. הדביקו לאנשים אבחנות שלא מתאימות למצבם. מדאיג שלא חשוב מה המציאות של המטופל – התפיסה הרפואית השתלטה ומצמצמת את הטיפולים והזכאות. בתחנות היום תמצא אבחנות רק מקוד F - הדבקת אבחנות לא נכונות. אנשים לא רוצים אבחנה פסיכיאטרית בתיק הרפואי לכן לא פונים לקבל טיפול".[48]

"נושא קוד Z היה חלק מהבעיה לפני הרפורמה. לפני הרפורמה הייתה מחשבה לטפל בכולם ללא הגבלה ואז הייתה תופעה שהרבה אנשים לא נכנסו לטיפול, לא הייתה אפשרות לטפל בכל הזכאים לטיפול. בנושא ילדים – יש חסם – אנשים מפחדים להגיע עם ילדים לטיפול במערכת הציבורית. האם האבחנה הזו תימחק מתי שהוא? האם הדבר יפריע לילד להתגייס לצבא?"[49]

בדיון מנהלת הרפורמה שהתקיים ביום 23.04.2017 ובה נדון נושא אבחנות בילדים ונוער, הסכים ד"ר לובין, חבר מנהלת הרפורמה, כי העברה אוטומטית של אבחנות לצבא היא דבר לא ראוי. "צריך למצוא את שביל הזהב בין העברה אוטומטית לבין חוסר העברת מידע לצבא...האתגר של הרפורמה הוא שתיבנה שפה משלימה לשפה הקיימת עם הקופות- סוג של פשרה."

הדיונים הסתיימו במסקנה כי קוד "F" נותן מענה לכל סוגי הפונים לטיפול, גם לצרכי הילדים והמשפחות בטיפול, לגבי העברת המידע לצבא, טיפול במניעה, שיתוף הפעולה בטיפול בין מסגרת הטיפול, החינוך והרווחה, הוסכם כי נושאים אלו הם מעבר לדיון במנהלת הרפורמה והם יועברו לטיפול אגף בריאות הנפש במשרד הבריאות.

לסיכום קבעה המנהלת כי איש לא נתקל בסירוב כלשהו לטיפול מסיבות אלו. למחברים קשה מאוד עם הקביעה הזו, ייתכן כי קביעה זו נכונה אבל ייתכן באותה מידה שהקביעה שגויה, שכן הקביעה התקבלה בהעדר נתוני אמת מקופות החולים, תופעה המאפיינת את כל מהלך התקופה, מכניסת הרפורמה לתוקף ועד היום ועליה נכתב רבות במחקרים ובדוחות מבקר המדינה.

קביעות המנהלת שימשו בסיס לתגובת המדינה וב 07.11.2018, בהמלצת בית המשפט, חזרו בהם העותרים מהעתירה והעתירה נמחקה.

בהחלטה המאשרת את מחיקת העתירה נכתבה "דקלרציה" חשובה בנוגע לחשיבותה של הרפורמה בבריאות הנפש: "חשיבות רבה יש לרפורמה בבריאות הנפש, נחוץ היה לוודא שלא נוצר שינוי לרעה בדפוסי מתן השירות או קבלתו, וכי אין מטופלים אשר 'נופלים בין הכיסאות'. כך נעשה מעת הגשת העתירה ועד עתה, שלב בו מוצה הדיון בעתירה. לא למותר לציין שעמדתנו מתייחסת למישור הכללי. עדיין אין זה מן הנמנע שלגבי עניינו של פרט זה או אחר תארע תקלה. פשוט וברור שנשמרות זכויותיו של מי שחש שלא קיבל שירות כמתחייב – להשיג, לערור, לעתור, לנקוט בכל הליך ככל שעומדת לו עילה לעשות כן."[50]

מוזרה לטעמנו, העובדה, שאין עדות לדיון נוסף שקיימה המנהלת לאחר אותם דיונים, שבאו בעקבות העתירה. האם מנהלת הרפורמה הפסיקה את פעילותה לאחר אותה ישיבה ? מדוע ? האם המועצה הלאומית לבריאות הנפש החליפה בפועל את מנהלת הרפורמה ? ואם כן מדוע בהמלצת תת הוועדה^[51] נכללה המלצה מפורשת כי מנהלת הרפורמה תשוב לפעול כדי לטפל בהמשך יישום הרפורמה ותיקון הליקויים ?

 

דו"ח מבקר המדינה על מערך האשפוז בבתי החולים הממשלתיים לבריאות הנפש[52]

בין לבין בחודשים פברואר-אוקטובר 2017, כשנתיים לאחר תחילת הרפורמה, בדק משרד מבקר המדינה את האשפוז הפסיכיאטרי בבתי החולים הממשלתיים לבריאות הנפש, כבדיקת מעקב לאחר שחלק מהסוגיות נבדקו כבר בעבר. במסגרת הביקורת נמצאו ממצאים חמורים שחלקם תותן מענה לסוגיות שהועלו במחקר[53] שפורסם ערב כניסת הרפורמה לתוקף[54]

(1) ליקויים בהתנהלות הוועדות הפסיכיאטריות המחוזיות לאשפוז כפוי, עקב מחסור בפסיכיאטרים מתקשה כינוסן של הוועדות במועדים המחויבים בחוק ודורש את הסעת המטופלים לוועדות בבתי חולים אחרים, משרד הבריאות ומשרד המשפטים לא מינו, כנדרש בחוק הטיפול, יו"ר תורן בכל מחוז שתפקידו לקבוע את הרכב הוועדות.

(2) קיימת צפיפות במחלקות הפסיכיאטריות ומחסור במחלקות ייעודיות. צפיפות היתר גורמת להתגברות תופעות האלימות ולמצבים שבהם למטופלים אין מיטה משלהם במחלקה, והם נאלצים "לנדוד" למחלקות אחרות ובמהלך היום אין להם מיטה למנוחה. מצב זה פוגע בסיכויי ההחלמה ואף עלול להחריף את המצב הרפואי, גורם אי-נוחות רבה מאוד למטופל המאושפז ופוגע בכבודו כאדם ובזכויותיו כחולה. משרד הבריאות לא קבע מהי מדיניותו באשר למודל ההפעלה הראוי של בתי החולים הפסיכיאטריים, ולא הכריע אם יוצמדו לבתי חולים כלליים או שההפרדה תמשך.

(3) אשפוז פסיכיאטרי שלא לצורך: משרד הבריאות אינו מיישם הלכה למעשה את מדיניותו ברפורמה שהיא: אשפוז מטופלים רק בתקופה הפעילה של מחלתם והוצאתם למסגרת מגורים, ליווי ותמיכה בקהילה לאחר שיצאו מהמשבר האקוטי. נמצא כי במחלקות הפסיכיאטריות מאושפזים במשך זמן רב מטופלים שאינם במצב אקוטי ואינם זקוקים לאשפוז, אלא למסגרות דיור מתאימות אחרות שיענו על צורכיהם הייחודיים.

(4) אשפוז חולים בתחלואה כפולה (סמים ואלכוהול ותחלואה נפשית):  א) אף שמשרד מבקר המדינה כבר העיר בשנת 2010 כי ברוב בתי החולים הפסיכיאטריים בארץ אין מחלקות המיועדות להתמודדות עם חולים בתחלואה כפולה, לא חל שינוי במצב. הדבר מביא לעתים לעידוד חולים אחרים במחלקה לצרוך סמים ואלכוהול ומגביר את אווירת האלימות במחלקות; עבור נשים ובני נוער אין שום מחלקה ייעודית לתחלואה כפולה בכל הארץ; ב) הטיפול בחולים אלו אינו כולל תוכניות גמילה מסודרות, ולכן נכי הנפש משתחררים מבית החולים בלי שנגמלו מהתמכרותם, ופעמים רבות הם חוזרים לאשפוז; 

(5) אשפוז נכי נפש מאובחנים עם אוטיזם וטיפול לא ראוי בהם: תוכניות משרד הבריאות להוסיף מיטות, להקים מבנה חדש, ובו עשר מיטות לאשפוז ילדים, לשפץ את הקיים ולהקים הוסטלים ייעודיים למאובחנים עם אוטיזם המאושפזים שלא לצורך, לא צלחו;

(6) אשפוז עצירים במחלקות פסיכיאטריות להסתכלות נעשה לא בתנאים הראויים שכן לא ניתן לבצעה כראוי כאשר העצור הנבדק מלווה בזקיפים ולעתים גם אזוק; משרד הבריאות, שב"ס ומשטרת ישראל לא הסדירו במשך שנים את סוגיית העצירים שנדרשים לבדיקות פסיכיאטריות, וכל בית חולים נוהג על פי שיקול דעתו בעניין בדיקה פסיכיאטרית בליווי זקיפים ובתנאי איזוק.

(7) אין מספיק חדרי בידוד במחלקות, החדרים הקיימים אינם בנויים על פי תקן ומצבם של חלקם אינו ראוי לשהות מטופלים. חדרי הבידוד אינם מצוידים באמצעים שיקלו את השהות בהם כגון אמצעי תקשורת ותמונות. המשרד גם לא הכין תכנית הכשרה להתמודדות הצוותים הרפואיים והסיעודיים עם גילויי אלימות ומסוכנות, ולא הכשיר אותם למציאת דרכים למניעת הסלמה. מציאות זו מגבירה את הצורך בשימוש בקשירת מטופלים.

(8) ליקויים בתשתיות בתי החולים הפסיכיאטריים, למרות הערות מבקר המדינה בעבר על כך שבמשך עשרות שנים לא הכין משרד הבריאות תכנית אב לצורכי בינוי ופיתוח של בתי החולים הפסיכיאטריים. אי-הוודאות באשר לעתיד בתי החולים הפסיכיאטריים, נפרדים או מחלקות בבתי חולים כלליים, מונעת את גיבוש התוכניות. קיימים פערים התקציביים בסך מאות מיליוני שקלים בין צורכי הפיתוח, הבינוי והתשתיות לבין התקציב המצומצם שהוקצה ע"י משרד הבריאות.

(9) מחסור בפסיכיאטרים מקשה לאייש את התקנים הטיפוליים של פסיכיאטרים ופסיכיאטרים לילדים ונוער וגם את איוש הוועדות הפסיכיאטריות. המערך הסיעודי: נמצא כי היחס בין מספר המטפלים למטופלים בישראל נמוך בהרבה מן המקובל במדינות המערב

(10) פעילות פנאי מועטה: משרד הבריאות לא קבע עקרונות לסדר היום של מטופלים, ובין היתר, מה יעשו בשעות הפנאי המרובות שלהם;

(11)  משרד הבריאות אינו מייחס לתחום הבקרה את תשומת הלב הראויה, הן מבחינת המשאבים הנדרשים לשם כך, והן מבחינת תוכניות העבודה לבקרה על תיקון הליקויים שנחשפו. מדובר לא רק באי-תיקון ליקויים שעלו בביקורת של משרד מבקר המדינה אלא גם כאלו שעלו בבקרה הפנימית של משרד הבריאות עצמו;  המשרד לא קבע מפתח למספר הבקרים הנדרשים בכל מחוז;  המשרד אינו מבצע בקרות פתע בבתי החולים בתדירות שנקבעה ואינו עורך בקרות שוטפות כנדרש;  המשרד אינו מפרסם את דוחות הבקרה לציבור. בקרות משרד הבריאות על ועדות פסיכיאטריות: המשרד אינו מקיים כלל בקרות על תפקוד הוועדות הפסיכיאטריות באמצעות הפסיכיאטרים המחוזיים או על ידי גורם אחר.

משרד הבריאות וראשת אגף בריאות הנפש 

הרפורמה בבריאות הנפש מכילה ניגוד אינטרסים מובנה בין קופות החולים, שמשיקולים מקצועיים ותקציביים יבקשו לצמצם היקף השירותים הניתנים ובכך יחסכו בעלויות, לבין טובת המטופלים, הדורשת טיפול מיטבי, זמין ורציף העולה כסף רב. ניגוד האינטרסים אמור להיות מנוטרל בפיקוח צמוד של משרד הבריאות, כרגולטור, באמצעות האגף לבריאות הנפש. לאחרונה התברר כי בין ראשת האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות[55]  לבין מנכ"ל משרד הבריאות היוצא[56], שעמד בראש מנהלת הרפורמה ואשר עומד בראש המועצות הלאומיות וביניהן המועצה הלאומית לבריאות הנפש, קיים סכסוך קשה וארוך, אשר עבר לאחרונה לפסים משפטיים.[57]

מאז ומעולם שימשו סכסוכים משפטיים מקור איתן לקבלת מידע על המתרחש בתוככי ארגונים היררכיים, במיוחד כאלה שבקורת הציבור קריטית להמשך תפקודם ובאינטרס הבסיסי שלהם "לכבס את הכביסה המלוכלכת בבית". כך, במכתב ששלחה ד"ר ברגמן-לוי למנכ"ל משה בר סימן טוב, תחת הנושא: "זמני המתנה בבריאות הנפש - הכרח לפעולה דחופה".

המחסור הקריטי בנתונים הביא אותנו להתייחס לפרסום זה כמקור, אלא שהתייחסנו רק לפרטים אשר בהמשך הדרך נתמכו ע"י ממצאים של וועדות ודוחות ממלכתיים והכל תוך הסתייגות מתאימה. במכתב, שעיקריו פורסמו[58] ביום 28.01.2019, פורטת ד"ר ברגמן-לוי שורת ליקויים ובעיות, שבגללם לתפישתה, הרפורמה לא מצליחה להשיג את מטרתה. חשיבותו של המכתב הוא בכך שהוא מהווה תפנית מהדברים החיוביים והאופטימיים שהושמעו לפני פרסומו[59] ומהמצגות החיוביות שהוצגו אחרי[60] פרסומו ונועדו ללמד על הצלחתה של הרפורמה בבריאות הנפש.

תמוה לטעמנו מועד הפרסום, יום לאחר מינוי תת וועדה לבחינת הפערים בשירותים הקהילתיים ברפורמה בבריאות הנפש, שמונתה בהתאם להחלטת יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הנפש פרופ' זאב קפלן. האם הסכסוך הוא תולדה של הנתונים העגומים שהביאו למינוי תת הועדה ? -או- שהסכסוך הוא זה שגרם להוצאתה של "הכביסה המלוכלכת" שאם לא כן היא הייתה נותרת במחשכים ותת הוועדה כלל לא הייתה? כך או כך, התמונה המצטיירת מהמכתב עגומה. "קרוב לשלוש שנים וחצי מאז נכנסה לתוקף הרפורמה בבריאות הנפש, וזמינות השירותים בבריאות הנפש רחוקה מלהיות סבירה... מצב תורי ההמתנה לטיפול נפשי בכלל, ולטיפול פסיכותרפי בפרט חמור מאוד... במרפאות בכל הארץ ישנם תורים של חודשים ארוכים לטיפול פסיכותרפי - לעיתים אף למעלה משנה המתנה - ושל אנשים שממשיכים לסבול ממצוקה נפשית באין מענה, על כל ההשלכות שבכך: הידרדרות נפשית, תחלואה גופנית, השלכות משפחתיות וחברתיות, הסטה למערכת הפרטית למי שידו משגת"[61].

בפרסום צוין כי ההמתנה לטיפול פסיכותרפי לפי מדגם שערך משרד הבריאות[62] במרפאות הממשלתיות ובקופות נכון ל-2018 נמשכת 150 ימים. כלומר, 5 חודשים. מדובר בהמתנה ארוכה במיוחד, גם בהשוואה להמתנות לרופאים מומחים שונים, דווקא ההמתנה למפגש עם פסיכיאטר בישראל יחסית סבירה ביחס למומחים האחרים.

 

ד"ר ברגמן-לוי מתריעה על אי קיומו של סטנדרט מחייב לזמני המתנה "מתוך למידה ממערכות בריאות בעולם יש לקבוע זמן המתנה לקבלה לאבחון שאינו עולה על 30 יום, וזמן המתנה עד לתחילת טיפול, לרבות טיפול פסיכותרפי בטווח של מקסימום 4-6 שבועות ממועד האבחון...אחרת יעילות הטיפול יורדת משמעותית." לדבריה, למרות שפעלה להגדיל את מספר המטפלים בקופות - חלקם שכירים וחלקם עצמאים העובדים כפרילנסרים ומקבלים בקליניקות פרטיות - "פעולות אלו לא השיגו את מטרתן, וכי קצב גיוס מטפלים חדשים בתחום...לא עלה ובמקרים מסוימים אף הצטמצם. אנו נמצאים היום בחסר של כ- 400-300 מטפלים במערכת הציבורית". אחת הסוגיות המרכזיות ברפורמה נוגעת לדרישה כי הכסף "ייצבע" לצרכי הרפורמה. דרישה זו נדחתה ע"י גורמי המקצוע, בעיקר ע"י נציגי האוצר. לפי ד"ר ברגמן-לוי חלק מהתקציב בכלל לא נוצל. "ניצול של תקציב זה במלואו יכול להביא לשיפור משמעותי בהיקף וזמינות השירותים". "צביעת הכסף, לפחות לתקופה מסוימת, תחייב את הקופות להקצות את תקציבי הרפורמה לתחום בריאות הנפש. הפעלת חלופה זו תצריך מעקב שוטף של המשרד אחר תקציבי הקופות, אך בלי ספק תביא לשיפור משמעותי במצבת המטפלים בקופות, ולקיצור משך ההמתנה לטיפול".

לנו אין ספק, סכסוכים מעין אלה מהווים אבן נגף במימושה של הרפורמה בבריאות הנפש. בסוגיה 14 "פיקוח ובקרה של הרגולטור ומעמדו של ראש אגף בריאות הנפש" שבמחקר[63] נכתב בצדק כי יישומה המוצלח של הרפורמה תלוי במידה לא מעטה במעמדו ובכוחו של הרגולטור ובסנקציות שביכולתו לנקוט כלפי הגורמים המבצעים במערכת בריאות הנפש[64] הסכסוך כאמור מנטרל את אחד מגורמי הבקרה החשובים ביותר. העדר פיקוח מתאים יאפשר לקופות להשתמש בכספים שלא לפי ייעודם. העדר פיקוח יפגע במטופלים, אשר זכותם האוניברסלית לקבלת טיפול רפואי לא תתממש מיטבית.

דו"ח תת וועדה בנושא הפערים בשירותים הקהילתיים ברפורמה בבריאות הנפש

ב 27 בינואר 2019, לאור הנתונים העגומים שהוצגו בפנייה, מינתה המועצה הלאומית לבריאות הנפש, תת-וועדה לבחינת הפערים בשירותים הקהילתיים ברפורמה בבריאות הנפש. דו"ח תת הוועדה פורסם ביולי 2019. ע"פ דו"ח תת הוועדה קיימים כשלים מהותיים וחמורים, חלקם כאלה החותרים תחת תכלית הרפורמה, אותם חילקה תת הוועדה לנושאים:

(1) מחסור במידע רלבנטי ומעקב אחר המערך האמבולטורי –חסר מידע עדכני כמעט בכל היבטי השירות הקהילתי. מערך הטיפול נמדד בעיקר בשלושה מדדים (א) מספר מטופלים ומטופלים "חדשים" (ב) ממוצע טיפולים לאדם (ג) משך תור המתנה ממוצע, על פי הערכה ולא מדידה. אין ניטור רציף ומתמשך של מדדים מקובלים כיום בכלל שטחי הרפואה, כולל מדדי תוצאה המדווחים על ידי המטופל, מדדי חוויה, מדדים המתייחסים לאיכות ולהתאמה של הטיפול למטופל ולתהליך הטיפולי עצמו. העדר נתונים עדכניים ומפורטים -הן ממשרד הבריאות והן מקופות החולים- בנוגע כמעט לכל היבטי השירות הקהילתי בבריאות הנפש, פוגע ביכולת משרד הבריאות, הקופות וצרכני השירות להבין ולמפות את המצב בשטח לאשורו, כולל פערים, צרכים ומגמות, לגבש המלצות ולפקח על תהליכים במערך בריאות הנפש בזמן אמת. המדדים היחידים על פיהן נמדדים שירותי בריאות הנפש בקהילה הם אלו שעמדו בבסיס התחשיב לפיו תוקצבה הרפורמה לפני שנים – שיעור המטופלים וממוצע הטיפולים בחלוקה לבגירים וקטינים, ולא נראה שנעשית עבודה שיטתית לבירור ולהערכה של הצרכים המקצועיים העכשוויים והעתידיים של האוכלוסייה בישראל ולבניית תוכנית למתן מענה לצרכים אילו.

(2) פערי נגישות משמעותיים - זמני ההמתנה ארוכים ומגיעים במצבים מסוימים לשנה ויותר. זמני ההמתנה אינם סבירים על פי כל אמת מידה מקובלת. זמן ההמתנה הממוצע לתור לרופא במערך בריאות הנפש עומד על כ- 40 ימים, וזמן ההמתנה הממוצע לפסיכותרפיה עומד על כ-150 ימים. על פי נתוני המשרד, משך ההמתנה המקובל בעולם לאבחון/רופא בבריאות הנפש עומד על 30-14 ימים, וזמן ההמתנה המקובל לפסיכותרפיה עומד על 42-28 ימים. על פי נתוני קופ"ח כללית (ל 2018) זמני המתנה לאינטייק במרכז- חודש, בפריפריה- עד 3 חודשים; משך המתנה לפסיכותרפיה- במרכז 3 חודשים, בפריפריה- עד 7 חודשים.

(3) מחסור חמור בשירותים מתמחים ובמרפאות רב צוותיות - קיים חוסר במענים מתמחים בתחומים הבאים: טיפול בפגיעה מינית, טיפול בטראומה, הפרעות אכילה, מענים ייעודיים להפרעות אישיות ובעיות התנהגות, ומענה לתחלואה נפשית המלווה בשימוש בסמים ותואמי סם (תחלואה כפולה). מענים אלו קיימים במקומות מסוימים, על פי רוב- פרי יוזמה מקומית. לא קיימת מדיניות אחידה וברורה, אין הגדרה מפורטת השירותים שצריכים להינתן, איכותם ופריסתם.

(4) חוסר נגישות שפתית ותרבותית של השירותים, אינם מאפשרים טיפול מתמשך. למרות חוזר מנכ"ל בתחום ההנגשה הלשונית וההתאמה התרבותית, יש פערי שפה וחוסר התאמה תרבותית שלא מאפשרים קליטה או טיפול מתמשך (לדוג' מטפלים דוברי ערבית, רוסית, אמהרית, צרפתית).

(5) זמינות נמוכה של מענה טלפוני במרפאות, ולא אחת גם חוסר אפשרות לתקשורת דיגיטלית )בעיקר במרפאות הממשלתיות). הזמינות והמענה הטלפוני של מרפאות מסוימות הם נמוכים, אין אפשרות ליצור קשר רציף וישיר עם הצוות המטפל והמזכירות. במרפאות מסוימות- רק באמצעות שליחת ההפניה בפקס אפשר להתניע את תהליך הקליטה. הטכנולוגיה ישנה ואינה זמינה לכולם.

(6) שעות פעילות מצומצמות בעיקר במרפאות הממשלתיות (אך לא רק בהן) אין פעילות בשעות אחר הצהריים, מה שמחייב אובדן ימי עבודה ולימודים או לחלופין אינו מאפשר הגעה לטיפול. בדיוני תת-הוועדה עלתה בעיית הזמינות בשעות אחר-הצהריים, שמהווה חסם לשירות; בהינתן העובדה שטיפולים נפשיים ניתנים לעיתים קרובות על בסיס שבועי, והדבר מחייב היעדרות תכופה מעבודה או לימודים. הבעיה היא בעיקר במרפאות הקשורות לבתי חולים. שם, עקב הסכמי השכר, הטיפול בשעות אחר הצהריים, במידה ומתקיים, ניתן על ידי סטודנטים ומתמחים בלבד. בהקשר זה, במקומות מסוימים קיים חסר במזכירות רפואיות בשעות הפעילות אחה"צ.

(7) העדר שיחור  (reaching out) המביא לנשירת מטופלים ופגיעה ברצף הטיפולי. במצב העומס הנוכחי ושיטת התגמול (מנוי, התחשבנות אחרת), הרושם של תת-הוועדה כי אין כיום תמריץ למרפאה לבצע שיחור למטופלים (לדוגמה- אחרי אשפוז, בהפניה מרופא/ת המשפחה ועוד). הסיכון- נשירה של מטופלים שזקוקים למעקב הדוק וסדיר, במיוחד מטופלים עם קושי בהיענות ובהיצמדות למעקב הפסיכיאטרי (קרי- נוח יותר שלא "לרדוף" אחרי מטופל שלא הגיע לפגישה).

(8) מידע חסר בציבור, אצל המתמודדים ומשפחותיהם – הגורם למימוש זכויות חסר ולא יעיל. העדר מידע זמין, כולל ומונגש בדבר זכויות המטופל ואפשרויות הטיפול, גורם למידע חסר בקרב מטופלים ומשפחותיהם, וכתוצאה מכך פגיעה מהותית במימוש זכויות המטופלים. העדר המידע נגרם עקב מספר גורמים, כולל: פיצול בין מתן שירותי בריאות נפש בקהילה בשלושה מסלולים אפשריים, פיצול בין טיפול בקהילה, אשפוז ושירותי שיקום, הכרות מוגבלת של רופאי המשפחה את עולם בריאות הנפש ואפשרויות הטיפול השונות.

(9) חסרים בתשתיות – תת-הוועדה מצביעה על העדר תשתיות מספיקות למתן שירותים. על מחסור בכוח אדם – קיים מחסור חמור בפסיכיאטרים ובפסיכיאטרים לילד ולמתבגר, ולצד זה מחסור בתקינה ובאפשרויות הרחבת כוח האדם הקיים במקצועות פרא-רפואיים כמו פסיכולוגיה, עבודה סוציאלית, וריפוי בעיסוק, כח אדם הקיים בשוק אך לא במערכת הציבורית. הבעיה חמורה במיוחד במגזר הערבי- שם יש חסר בכל מקצועות הטיפול. המחסור בכוח אדם מקצועי, במיוחד בפסיכיאטריה ועוד יותר- בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, הביא לתחרות על כוח האדם הקיים, שגרמה ל"שאיבת" אנשי מקצוע ממרפאות בתי החולים והמרפאות הממשלתיות לעבודה בקופות, עד כדי סגירה של מרפאות בשל מחסור במטפלים מקצועיים. בולט חוסר בידע ובמומחים בתחומי התמקצעות- טראומה, הפרעות אכילה, תחלואה כפולה ובשיטות טיפול ייעודיות. ליקויים במערך הכשרה – בעקבות הרפורמה נפגעה הפעילות האקדמית והלימודית הנדרשת לצורך הכשרת דור העתיד של המטפלים, מעשירה את הטיפול במקרים מורכבים ומונעת שחיקה של הצוותים המטפלים. מחסור בחדרי טיפול ובמבנים ההולמים את הצרכים, כולל בעיות נגישות פיסית למבנים. דווח על מרפאות עם מחסור בחדרי טיפול (ובכלל זה חדרים לטיפול קבוצתי וחדרי ישיבות), חללי המתנה הולמים וחדרי שירותים ראויים. באזורים מסוימים- קיים מחסור בחדרי טיפול ממוגנים. בחלק מהמבנים הקיימים- אין נגישות לאוכלוסייה עם נכות גופנית, המסתייעת בכיסא גלגלים.

(10) שיטת ההתחשבנות והמינוי לקויים - באופן כללי, שיטת ההתחשבנות הנוכחית מתמרצת הכנסת מטופלים חדשים למערכת ברה"ן. להערכת תת-הועדה, שיטה זו גורמת לפגיעה בשירות, במיוחד עבור אלה שזקוקים לטיפולים ממושכים ואף לכל החיים. כמו כן, משיחות עם מנהלי מרפאות, עולה כי שיטת ההתחשבנות יוצרת גרעון תמידי ושוטף במרפאות רבות )ממשלתיות ושל הקופות), בין היתר, לאור העובדה שאין תגמול עבור כלל הפעולות הטיפוליות.  תוצאה אחת של שיטת ההתחשבנות/המנוי היא יצירת בירוקרטיה מסורבלת עבור המטופלים, המטפלים והמזכירות; המטופלים צריכים להמציא טופס התחייבות למרפאת בריאות הנפש, אך חלקם מתמודדים עם קשים במצבם הנפשי והתפקודי (קשיים בהתארגנות, קושי ברצייה ובהנעה ועוד) המונעים מהם להסדיר את התהליך. המטפלים נדרשים להקדיש חלק משמעותי מזמנם לכתיבת בקשות אישור, לפעמים באופן חוזר, גם במצבים כרוניים ללא פרוגנוזה לשיפור. בנוסף, אין אחידות בקריטריונים לאישור המנוי/טיפול- בין קופות, ואף בין מחוזות שונים באותה קופה. כך, למרפאות הנותנות שירותים לקופות שונות או ליותר ממחוז אחד, יש קושי לעבוד עם דרישות משתנות ביחס לאישורי טיפול/מנוי. עומס אדמיניסטרטיבי נופל על מזכירות, שעוסקות בפעילות בירוקרטית מרובה הקשורה להפקת המנוי/התחייבות ולטיפול שוטף באישורי הקופה המבטחת.  שיטת ההתחשבנות כובלת את המטופל למרפאה ספציפית מגבילה את יכולת הבחירה של המטופל ואינה מאפשרת לו לעבור למקום טיפול אחר (לדוגמה- למרפאה אחרת, למטפל עצמאי בקהילה). ענין ה"כבילה" משמעותי במיוחד בתחום בריאות הנפש כיון שההתאמה בין מטפל למטופל היא קריטית לתחושת האמון ולהצלחת הטיפול. כמו כן, בשל קיום מרפאות קטנות רבות, "כבילה" למרפאה משמעה- קשר למטפל ספציפי. בנוסף, אין "כפל" מינויים, גם אם אין את השירות המתאים או הנדרש במרפאה (לדוגמה- קיום טיפול/מנוי בתוקף במרפאה אחת מונע קבלת טיפול/מנוי במרפאה אחרת, גם אם מבחינה מקצועית נכון עבור המטופל לקבל שירות בשני מקומות באופן משלים זה לזה, או לשתי בעיות נפשיות שונות, במידה וטיפול אחד לא קיים באחת המרפאות). כמו כן, אין אפשרות להחזיר את המנוי,  חלקו או שווה ערך (כסף) לקופה, כדי לאפשר למטופל לעבור לטיפול אחר. בדומה, יש גם קושי בהעברה בין מחוזות.

(11) העדר שקיפות של קריטריונים להפניה ולאישור המשך טיפול - אישור המשך הטיפול (או המנוי) מתבסס על החלטת הבקר, ללא הגדרה ברורה והנחיות המבוססות על פרמטרים מקצועיים, או זכות המטופלים להתערבות כזו או אחרת. כך, ההתרשמות מהשטח ושיחות עם מטפלים ובקרים היא ששיקוליהם אינם בהכרח מקצועיים אלא שיקולים ארגוניים-כלכליים, לא ספציפיים, שלעיתים אף מביעים חוסר אמון באבחון ובטיפול. מצב זה משאיר את המטופלים ואת נותני השירות עם אי בהירות ובתלות עם החלטות בקרים שלא מצריכות כל הסבר.

(12) העדר אפשרות לפעילות מניעתית - אין אפשרות ואין תמריץ כלכלי לבצע פעילויות למניעה ולקידום בריאות נפשית, במיוחד בולט בילדים ונוער (לדוגמה- טיפול בילד לאם עם דיכאון אחרי לידה, סל בריאות מקדם בילדי גן).

(13) פעולות לא מתוגמלות - פעולות רבות, ברובן ללא נוכחות מטופל מזוהה - טיפוליות ואדמיניסטרטיביות- לא נספרות כפגישת עבודה, עם פגיעה בחישובי הפעילות ובהכנסה. לדוגמה- כתיבת מכתבים לרשויות שונות, סיכומי טיפול, זמינות מטפלים טלפונית 24/7 DBT, שיחות טלפוניות עם גורמי טיפול חוץ מרפאתיים (לדוגמה- בתי ספר, רווחה ועוד). מעבר לפגיעה הכלכלית במערכת, הדבר יוצר מרמור ושחיקה עצומה בקרב צוותי הטיפול.

(14) "גריפת שמנת", דיפרנציאציה בין מטופלים - התקבל הרושם בתת-הוועדה, לאור שיחות עם גורמי טיפול, צרכני שירות ומשפחות, שבחלק מהמצבים יש הבדלה בין מטופלים (משיקולים כלכליים); עידוד והפניה של מטופלים חדשים (שמייצגים תגמול גבוה) או כאלה עם בעיות "קלות" לטיפול במרפאות הקופה, ודחיקת מטופלים עם הפרעות חמורות, ה"פחות כדאיים" למרפאות ממשלתיות, מרפאות בתי חולים או שנותרים ללא מענה כלל. נראה ששיקול זה, מעבר להשפעה על הפניית המטופל הבודד, מהווה גורם כלכלי )להבדיל ממקצועי) להעדר פיתוח מענים לאוכלוסייה המתמודדות עם בעיות מרוכבות וכרוניות קשות על ידי קופות החולים.

(15) פגיעה באפשרות לקבלת טיפול ארוך טווח - המערכת יוצרת תגמול כלכלי שלילי לטיפול במטופלים עם בעיות מורכבות, הזקוקים למעקב וטיפול ממושכים, ואף לכל החיים. כך, נוצר מצב שהמטופל עם המורכבות הנמוכה ביותר (או- צרכן השירות המצומצם ביותר) הוא זה שעליו מערך הטיפול הכי מתוגמל )ונמדד). כך, מונצח חסר ניכר במשאבים למטופלים עם מצבים מורכבים, המשליך באופן משמעותי על איכות חייהם וחיי משפחותיהם, עתידם ובמידה רבה גם עתיד החברה. הובא לידיעת תת-הוועדה כי בעקבות הרפורמה, הוחל במרפאות רבות נוהג לקיים טיפול פסיכותרפיסט עד שנה, גם אם נראה שיכולה להיות תועלת נוספת מהמשך טיפול.

(16) העדר תגמול על שירותים ייעודיים - אין תגמול הולם וייחודי לשירותים המצריכים מיומנות והתמקצעות )לדוגמה- מרפאת DBT לטיפול בהפרעת אישיות גבולית) וכאלה הדורשים תשומות ייחודיות של כוח אדם וזמני פגישה (לדוגמה- עבודה עם תרגום(.

(17) מסלול המטפל העצמאי - מסלול פרטי למחצה בהשתתפות עצמית גבוהה. בשתיים מקופות החולים (מכבי, מאוחדת) מהווה מסלול זה נתח משמעותי מהיקף הטיפולים. הדבר יוצר אי שוויון ומהווה תמריץ שלילי לפיתוח שירותים ציבוריים על ידי הקופות.

(18) בעיות ייחודיות הנוגעות למענים לילדים ונוער - הרושם כי עדיין קיימים חסמים רבים לפניה, כולל חשש מסטיגמטיזציה ורישום אבחנה פסיכיאטרית בתיק הרפואי, זמינות ירודה של שירותים, כולל מרחק, תורי המתנה ממושכים, שעות פעילות, זמינות מטפלים ומיקום חלק מהמרפאות בקמפוסים של בתי חולים פסיכיאטריים. חסרים בתשתיות ובשירות לפי הנתונים שהובאו בפני תת-הוועדה, בדומה לבריאות הנפש במבוגרים, בלט מאוד המחסור בשירותים.

(19) חסרים משמעותיים בהתייחס לאוכלוסייה הערבית – ע"פ דוח תת-הועדה עולה כי במדינת ישראל, בה 21% מהאוכלוסייה הם ממוצא ערבי, יש מחסור חמור בכל הקשור לבריאות הנפש ולהנגשה שפתית ותרבותית של שירות זה לאוכלוסייה. החסר בולט בתחומים השונים, ובכלל זה: (א) אנשי מקצועות טיפול באוכלוסייה הערבית (ב) תשתית (ג) חסר במרפאות ייעודיות לאבחון וטיפול בהפרעות שונות. לפי הדוח החסרים המתוארים לעיל מחמירים את המצוקה הנפשית של האוכלוסייה הערבית ומגבירים את אי- השוויון הכללי ובתחום הבריאות בין האוכלוסייה הערבית ליהודית. תורי המתנה ארוכים באופן משמעותי לטיפולי פסיכותרפיה (עד שנתיים ויותר(). גם במקרים דחופים עם מסוכנת לעצמי או לאחרים, או להתפתחות התקינה של הילד, תורי ההמתנה ארוכים באופן מסוכן ועלולים להגיע לחצי שנה ואף יותר. הזמינות הנמוכה של מטפלים דוברי ערבית מקשה ביצירת טיפול לכלל האוכלוסייה, אך החסר קריטי עוד יותר בילדים ובמתבגרים, שבמקרים רבים אינם דוברי עברית. התוצאה היא שילדים ומתבגרים רבים אינם מקבלים את השירות הרפואי לו הם זקוקים וזכאים. פניה לשירות פרטי, עם העלות הכספית הכרוכה בכך- אינה אפשרית עבור חלק גדול באוכלוסייה הערבית בישראל. העדר תשתית וזמינות גורמת לוויתור על פניה לטיפול או לחילופין- גורמת לטרחה רבה, צורך בנסיעה למרחק רב על מנת לקבל טיפול נפשי, והוצאה כספית ניכרת- ישירה ועקיפה (הוצאות דלק, ביטול ימי עבודה של המטופל ומלווה ועוד). מהדוח עולה כי כיוון ששירותים רבים ניתנים במגזר הערבי על ידי ספקים פרטים, החסר מעלה את הביקוש למטפלים ומייקר מאוד את עלותם למעסיק.

 

 

 

 

דוח מבקר המדינה 70ב- היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש

בחודש מאי 2020 פרסם משרד מבקר המדינה את דו"ח בקורת 70ב' המהווה את החלק השני במסגרת דו"ח הביקורת השנתי, אחד הפרקים שבו הוקדש לבחינת היבטי הרפורמה בבריאות הנפש. דוח מבקר המדינה מתמקד בשירות הניתן בקהילה לחולי נפש עם כניסתה של הרפורמה לתוקף והוא מצטרף לדוחות קודמים שעסקו בבריאות הנפש. המבקר קובע  כי למרות שבחוק ביטוח בריאות נקבע כי קופות החולים יספקו למטופלים שירות בזמן סביר ובמרחק סביר, מהביקורת עולה, כי השירות שמקבלים המטופלים אינו מיטבי. מסקנות מבקר המדינה מתחלקות לשני חלקים עיקריים: האחד עוסק בכשלים שהתגלו בבדיקת המבקר, כשלים אלו דומים מאוד לכשלים עליהן הצביעה תת הוועדה[65]. ואילו השני מסביר את הכשלים "דרך הכסף" ויש בו תוספת חשובה של מידע הנוגע לאופן שבו התקצוב של מערך בריאות הנפש משפיע על יצירתם של אותם כשלים. עקרי הכשלים ביישום הרפורמה אותם מונה המבקר:

(1) זמני המתנה ארוכים מאוד לאבחון ולהמשך הטיפול הפסיכיאטרי והפסיכותרפי. זמני המתנה העלולים להגיע עד 16-12 חודשים עומדים בניגוד לרצוי, אינם סבירים והם עלולים לפגוע במטופלים, להחמיר את מצבם הנפשי וכן לגרום לנזקים למשפחתם ולסביבתם הקרובה. במיוחד אמורים הדברים לגבי מטופלים הנמצאים באזורי עימות, כמו בעוטף עזה, שכן נוכח המצוקות הייחודיות הנגרמות למטופלים עקב המצב הביטחוני האזורי, זמני ההמתנה הארוכים מחמירים את הנזק עוד יותר. זמני המתנה ארוכים בניגוד למקובל במדינות ה OECD  מקשים על קיומה של תכלית הרפורמה.

מדינה	סטנדרט לטיפול בבריאות הנפש
בריטניה	נקבע כי הסטנדרט לזמן ההמתנה המרבי ל-75% מהמטופלים, שהופנו לטיפול פסיכותרפי, יהיה 6 שבועות מיום הפנייה, עבור 20% נוספים יהיה 18 שבועות מיום הפנייה[66], ועבור 5% הנותרים לא נקבע זמן המתנה מרבי
דנמרק	נקבע שזמן ההמתנה המרבי לאבחון יהיה 30 יום ו-30 יום נוספים עד תחילת הטיפול[67]
הולנד	נקבע שזמן ההמתנה המרבי לאבחון יהיה 4 שבועות ו-6 שבועות נוספים עד תחילת הטיפול

 

(2) המבקר מתריע כי אין בציבור מידע אודות זמני ההמתנה לקבלת טיפול במערך בריאות הנפש. מתן מידע לציבור אודות זמני ההמתנה לקבלת טיפול הוא חיוני לצורך איתור הגורם המטפל הזמין והמתאים ביותר. הדבר נכון בעיקר בתחום בריאות הנפש, המאופיין במטופלים המתקשים לעיתים עקב מצבם הנפשי לאתר את הגורם המטפל ולעמוד על זכויותיהם. עוד עולה כי פעולות ההסברה, שבוצעו עם כניסת הרפורמה לתוקף, לא הביאו לידיעת הציבור באופן מספק את האפשרות לקבלת טיפול נפשי בקופות החולים.  

(3) בביקורת עלה שקיים ליקויי בפריסת שירותי בריאות הנפש של קופות החולים, עדיין ניכר מחסור בחלק מהשירותים ביישובי הפריפריה. כמו כן כי במרבית היישובים שבהם ניתן הטיפול לשיעור הקטן ביותר של חברי קופות החולים הם יישובים ערביים.

(4) בדומה לתת הוועדה מתריע המבקר על הבעייתיות באי מתן טיפול הולם לחולים הסובלים מבעיות מורכבות, קרי חולים במחלות נפש בשילוב התמכרויות, אלו דורשים טיפול ארוך טווח. המבקר מסביר כי הבעיה קיימת בשל פרשנויות מנוגדות של הסכם הרפורמה בדבר האחריות לסובלים ממחלות נפש בשילוב התמכרויות[68], מכיון שבהסכם הרפורמה הובהר שהאחריות לשירותי גמילה לא עברה לקופות החולים, אלו נתקלים בקושי לקבל את שירותי בריאות הנפש, ובחלק מהמקרים הטיפול ניתן על ידי רופאים שאינם מתמחים בתחום.

(4) למרות הצורך הקיים ולמרות שנקבע כי השירות לחולי הנפש יהיה זהה לשירות הניתן לחולים אחרים נמצא כי לקופות החולים אין מערך ייעודי לאספקת שירות של ביקורי בית.

(5) המבקר מתריעי כי הקופות לא פיתחו מענה למצבי חירום דחופים מצבי חירום נפשיים, ובכללם חשש לאובדנות, הם אירועים מסכני חיים הנדרשים למענה חירום מידי ומותאם. כיום במצבי חירום ובהיעדר פתרון אחר, המענה ניתן לרוב על ידי משטרת ישראל שמגיעה למקום ועוצרת את האדם בשל מסוכנותו לעצמו או לסביבתו. המחברים סבורים כי עניין זה הוא רב משמעות, אי טיפול מידי בסוגייה יש בו נזק בלתי הפיך לתכליתה של הרפורמה. מענה למצבי משבר ע"י המשטרה פוגע בתדמית חולה הנפש וגורר לאחור את הניסיון לצמצם את הסגרגציה הקיימת בין חולה הנפש ליתר החולים, שהרי ברור שלא תוזעק משטרה לעצור חולה במחלה גופנית.

(6) המבקר מתריע על כי תוצאת החלופה[69] הכדאית מן הבחינה הכלכלית לקופות החולים למתן הטיפול הפסיכותרפי היא באמצעות מטפלים עצמאיים בעלות של 100 ש"ח בלבד לקופה. המבקר מתריע כי במקרה זה המטופל הוא זה הנושא בנטל ההשתתפות העצמית ונדרש לשלם עבור טיפול שלו הוא זכאי לקבל ללא תשלום כחלק מסל הבריאות.

(7) המבקר מצביע על ליקויים בהתחשבנות שבין קופות החולים לבין בתי החולים הפסיכיאטריים. בעקבות בקרות שמפעילות קופות החולים על החיובים בגין שירותי האשפוז שהן מקבלות מבתי החולים הפסיכיאטריים, הן מערערות לעיתים קרובות על החשבונות  ומשלמות רק חלק מהחשבונות. נכון לספטמבר 2019 טרם יושבו ערעורים של הכללית בהיקף של כ-22% מסך החשבונות, המסתכמים בכ-280 מיליון ש"ח (אף על פי שחלק מן החוב בגינם שולם ללא שהוכרע הערעור בגינו). בהקשר זה מציין המבקר את פסיקת בג"ץ[70] הקובעת כי על משרד הבריאות להיות מעורב בנושאים בעלי אופי עקרוני, שמטבעם אינם מתאימים לבוררות ושהפרטתם בבוררות פרטית אינה הולמת וכי אלו טעונים הסדרה רגולטורית. 

(8) המבקר מתריע על אי הפעלת תכנית להכשרת מתמחים למרות שאינה כלולה בהסכמי הרפורמה ולא תוקצבה בהם. עד כניסת הרפורמה נעשה הדבר ביחידות הממשלתיות ובכללית ומשרד הבריאות מימן את ההכשרות הללו.

(9) המבקר מתריע על הכשרה לא מספקת של רופאים ראשוניים למתן מענה בתחום בריאות הנפש. קופות החולים לא קבעו מהי תוכנית ההכשרה המחויבת לרופאים אלו, והן אינן עוקבות אילו רופאים עברו הכשרה כלשהי, באיזו תדירות ובאיזה היקף. נוסף על כך, הקופות שמעסיקות רופאים ראשוניים כעצמאיים אינן מחייבות אותם בהשתתפות בהכשרות.

(10) המבקר מתריע כי קיים מחסור הולך וגובר בפסיכיאטרים[71], בפסיכותרפיסטים, בפסיכולוגים קליניים. בעיה זו מחריפה במגזר הערבי ולגבי בעלי מקצוע כמו פסיכולוגים קליניים חריפה הבעיה במגזר החרדי.  כמו כן קיים מחסור בפסיכותרפיסטים בעדה האתיופית, שכן מערכת בריאות הנפש אינה מותאמת לטיפול בבני העדה בשל תרבותם ושפתם הייחודיות ובקרב אלו המטפלים בעדה האתיופית.

ממצאים בתקצוב מערך בריאות הנפש המבקר מצא כי קופות החולים לא מנצלות את מלא התקציב, שהועמד להן לטובת תחום בריאות הנפש בהתאם להסכם הרפורמה, מכאן וכפועל יוצא מזה עולה כי חלק מהתקציב, בהעדר "צביעה" ייעודית, משמש לפעילויות אחרות של הקופה. מפאת חשיבותו הרבה של חלק זה נביא את עיקריו בהרחבה.

מכניסת הרפורמה החלו בתי החולים הפסיכיאטריים הממשלתיים לשמש כספקי שירות של קופות החולים, שהכנסותיהם תלויות בתקבולים מהקופות. עובדה זו הביאה את בתי החולים לשנות את תפיסת הניהול הכלכלי שלהם, והם החלו לבחון את כדאיותן הכלכלית של הפעולות שהם מבצעים ולהקפיד על גביית התשלומים מהקופות ואילו הקופות החלו להפעיל מנגנוני בקרה על השירותים שהן מקבלות מבתי החולים הפסיכיאטריים הממשלתיים ולערער תדיר על החיובים

הסכם הרפורמה קבע כי התקציב השנתי המתווסף לסל שירותי הבריאות עבור שירותים בתחום בריאות הנפש יעמוד על 1.64 מיליארד ש"ח

מקורות מימון סל שירותי בריאות הנפש (במחירי 2012, במיליוני ש"ח)[72]

תוספת לעלות סל שירותי הבריאות, נטו	1,541
קצבאות ביטוח לאומי למאושפזים ממושכים	24
השתתפות עצמית נורמטיבית[73] - 1.5%	25
קופות החולים - מתוך מקורות קיימים בבסיס הסל	50
סך הכול	1,640

 

תקציב סל השירותים האמבולטוריים בתחום בריאות הנפש התווסף לסל הבריאות המועבר לקופות החולים בהתאם לנקבע בהסכם הרפורמה. התקציב חושב על בסיס הנחה כי 4% מהמבוגרים (מעל גיל 18) ו-2% מהילדים (עד גיל 18 כולל) יידרשו לטיפול, וכי יידרשו בממוצע 9 מגעים למבוגר לשנה ו-12 מגעים לילד. יצוין כי בין משרד הבריאות לבין הכללית התגלעה מחלוקת, בין היתר, אם יש לכלול בחישוב השימושים שנעשו בתקציב גם את המגעים שניתנו למטופלים על ידי רופאי משפחה ורופאי ילדים, במסגרת הרפואה הראשונית (ראו להלן את פירוט נקודות המחלוקת).

תרשים 2 שלהלן מציג את נתוני קופות החולים על שיעור המבוגרים והילדים שטופלו; תרשים 3 מציג את המספר הממוצע של המגעים שקיבלו (הנתונים אינם כוללים את המטופלים שקיבלו מענה על ידי רופאי משפחה וילדים ולא המשיכו לטיפול במערך בריאות הנפש)[74] בשנת 2017[75], מהתרשימים עולה כי הציבור לא קיבל את מלוא השירותים שאותם נדרשו קופות החולים לספק ושכל הקופות סיפקו פחות מגעים מזה שעל בסיסו חושב התקציב, פער גדול במיוחד נמצא אצל כל הקופות בנוגע לילדים:

משרד מבקר המדינה השווה את הנתונים המטוייבים[76] שהעביר אליו משרד הבריאות לכמות המגעים שהיה על הקופות לתת בהתאם לתקציב הרפורמה וכן את כמות המגעים שהיה על הקופות לתת בהתאם למספר מבוטחיהן (מספר המגעים שמוצג להלן אינו כולל מגעים שהעניקו רופאי משפחה ורופאי ילדים)[77]. הממצאים מראים כי קיים פער לפיו כמות המגעים בפועל נמוכה ב 27% מכמות המגעים המתוקצבת.

הפער בין מספר המגעים המתוקצבים לבין אלו שניתנו בפועל, ע"פ נתוני 2017

קופה	תקציב אמבולטורי 2017 במיליוני ש"ח	כמות מגעים מחושבת לפי תקציב ותעריף 265 ש"ח לטיפול (כולל תקורה)*	כמות מגעים בפועל**	הפרש	באחוזים
הכללית	401	1,513,000	912,000	-601,000	-40%
מכבי	182	688,000	596,000	-92,000	-13%
מאוחדת	89	336,000	321,000	-15,000	-4%
לאומית	59	221,000	181,000	-40,000	-18%
סה"כ	731	2,758,000	2,010,000	-748,000	-27%

*      עלות המגע מבוססת על הנתונים כפי שמובאים בהסכם הרפורמה וכוללת תקורות.

הרפורמה, האם החזון הפך למציאות ? ומה בעתיד ?

המסע המופלא אותו עברנו בהכנת עבודה זו הביא אותנו למסקנה כי הכשלים ביישום הרפורמה הם כשלים נמנעים. רובם ככולם הינם כשלים טכניים שמשמעותם כספית, ניצול תקציבי נכון, פתיחת מרפאות נוספות, הכשרת מטפלים, הפעלת תכנית מתמחים, יחסי ציבור, הכשרת רופאי משפחה, עידוד ותימרוץ לימודי פסיכיאטריה ועוד. אלא שכפי שמצא מבקר המדינה, גם כאשר תוקצב וניתן הכסף, הרי שהוא לא שימש במלואו למטרותיה של הרפורמה.

הממצא לפיו קיים פער[78] של 27% סין כמות המגעים המתוקצבת לכמות המגעים שניתנה בפועל, משמעותו כי כ 198 מיליון ₪ מהתקציב המיועד למטרות הרפורמה לא שימש לייעודו, סכום עתק זה יכול היה לממן את "תיקונם" של רבים מכשלי הרפורמה. כך לדוגמה, המחסור בכוח אדם ייעודי לטיפולי פסיכותרפיה בשירות הציבורי (לטיפולים ללא דמי השתתפות עצמית) נובע מכך שקופות החולים לא העסיקו מספיק פסיכותרפיסטים, אותם יכלו להעסיק בתקציב הקיים.

לאורך כל התקופה מיציאתה של הרפורמה לדרך ועד היום אין אומדן אמפירי של הישגי הרפורמה ואין מערך נתונים מלא ושלם אודות הטיפולים שנתנו הקופות ובאיזה אופן ניצולו הקופות את  התקציבים שיועדו למטרות הרפורמה. מוזרים בהקשר זה טיעוני משרד הבריאות לפיהם אין הוא אינו יכול לאמוד את הישגי הרפורמה מכיוון שקופות החולים אינן מעבירות אליו נתונים מלאים ושלמים אודות הטיפולים שניתנו ועל האופן שבו נוצל תקציב הרפורמה.

מבקר המדינה מצא^[79] כי עד דצמבר 2018, שלוש שנים וחצי מאז כניסת הרפורמה, לא אסף משרד הבריאות נתונים כספיים מקופות החולים על אודות ניצול תקציב הרפורמה (מקורות מול שימושים) ולא הגיע עם הקופות להסכמות אילו הוצאות ייכללו במסגרת השימושים.

בדיקת הנתונים הכספיים על ידי משרד רואה חשבון מטעם משרד הבריאות התעכבה בגלל היעדר תקציב למימון הבדיקה. תקציב מתאים אושר רק לקראת סוף שנת 2018, אז החל האגף לבקרה על הקופות ושירותי בריאות נוספים במשרד לבחון אם התקציב שקיבלו קופות החולים אכן שימש לטובת שיפור מערך בריאות הנפש ובנייתו (מקורות מול שימושים). בדיקה זו טרם הושלמה וכאמור נתגלעו בעניין זה מחלוקות מהותיות בין המשרד לבין הקופות.

הביקורת העלתה שבתקופת ההיערכות לרפורמה ובארבע השנים מאז כניסתה לתוקף, משרד הבריאות לא הגדיר מדדים אופרטיביים לבחינת העמידה במטרות הרפורמה והצלחתה, וממילא הוא גם לא בחן זאת^[80].

בהיעדר נתונים מלאים ומטויבים במשרד הבריאות אודות הטיפולים האמבולטוריים בתחום בריאות הנפש, השתמשה הביקורת בנתונים החלקיים שקופות החולים העבירו למשרד הבריאות. למשרד הבריאות אין מידע מלא ומדויק אודות מספר הטיפולים האמבולטוריים שהעניקו הקופות, סוגיהם, שיעור חברי הקופות מכלל האוכלוסייה שקיבלו טיפול; נגישותם הגיאוגרפית של השירותים; מצב זמני ההמתנה ועוד.

לגבי נתונים אודות ניצול התקציב אין למשרד אפשרות לוודא כי הקופות השקיעו את התקציב שניתן להן לטובת פיתוח שירותי בריאות הנפש, בהתאם לנקבע בהסכם ואין לו אפשרות לבחון אם מסגרת התקציב נותנת מענה הולם בתחום בריאות הנפש. נוכח כל אלה נפגעת יכולתו של המשרד להעריך את מידת השגת יעדי הרפורמה ואת יעילות המהלך.

למחברים לא ברור, מדוע משרד הבריאות אינו מממש את סמכותו כרגולטור ומרכז את כל הנתונים הדרושים לצורך הערכת היקפי השירותים בתחום בריאות הנפש? מדוע משרד הבריאות לא בוחן את איכותם של השירותים אותם נותנות הקופות בכדי לקבוע אם הקופות ניצלו כראוי את התקציב שניתן להן?

לטעמנו, הממצא לפיו כ 198 מיליון ₪ מהתקציב המיועד למטרות הרפורמה לא שימש לייעודו, חוסר הידיעה מה עלה בגורל התוספות לבסיס התקציב בצרוף התנהלותו המוזרה של משרד הבריאות כרגולטור מובילות לחשד סביר כי משרד הבריאות נוהג ב"עצימת העיניים", הנעשית במכוון, כדי לאפשר את "שתיית" תקציב הרפורמה לענפי בריאות אחרים. הסיבה, שיכולה לבוא כ"הגיונית" ל"שתייה שכזו", היא מניעת הגדלתו הכוללת של תקציב הבריאות בשל מחסור בענפי בריאות אחרים, ""יותר חשובים"".  המדובר בשערורייה של ממש הפוגעת קשות בתדמיתה של הרפורמה, עד כי רבים חושבים שהיא כשלה כישלון חרוץ ויש לבטלה. לאור זאת לא ברורה תגובת משרד הבריאות, כפי שנמסרה למבקר המדינה, לפיה משרד הבריאות שבע רצון מהפעלת הרפורמה, אם כי לדעתו יש תחומים הנדרשים לשיפור[81] האם בתגובתו מאשר משרד הבריאות כי הוא מרוצה מכך שכספים המיועדים לרפורמה מוסטים ע"י קופות החולים לשימושים אחרים ?

מבקר המדינה קובע "נוכח התמונה הקשה העולה מדוחות הביקורת השונים שעסקו בטיפול בנכי נפש ובשיקומם הן בקהילה והן באשפוז ובמשנה תוקף בדוח זה, משרד מבקר המדינה ממליץ על הקמת ועדה ציבורית שתדון בתכנון מערכת בריאות הנפש בישראל ובחיזוקה מתוך שמירה על זכויות המטופלים."   לדעתנו, אין צורך "בעוד" וועדה. הכשלים ידועים ומה צריך להיעשות ברור.

 

אנו סבורים כי נדרשת פעולה ממשלתית לביטול הכשלים וכי זה בכוחה של הממשלה. על משרד הבריאות להתוות רגולציה ברורה באשר לקבלת כל הנתונים הנדרשים לו מקופות החולים כדי להעריך את יישומה של הרפורמה וזאת באופן שוטף ולדאוג כי נתונים אלו יפורסמו בשקיפות.  לדעתנו, יהיה על הממשלה לקבל החלטות חד משמעיות באשר לעתיד מערך בריאות הנפש, במיוחד להשלים את מערך ההחלטות החסר, כאלה שלא קיבלו מענה חד משמעי במסגרת הרפורמה:

(1) החלטה בדבר האשפוז הפסיכיאטרי, בבתי חולים נפרדים, כפי המגמה העולמית  או בכלליים (2) עתידן של המרפאות הממשלתיות המטפלות בעיקר בחולים הנזקקים לטיפול ארוך ומתמשך

(3) להוציא לפועל תכנית חרום להכשרת בעלי מקצוע בתחומי בריאות הנפש ובכלל זה לעודד  

ולתמרץ רופאים להתמחות בפסיכיאטריה.  

 

 

על השאלה האם הרפורמה הצליחה ? השיב ד"ר גדי לובין[82]  "המכריזים על הרפורמה ככזו שנכשלה מזכירים את "תסמונת סיר הבשר", שחכו מה היה לפני זה. לפני זה היה משבר, באנו ממצב משברי. בסוף בסוף המטרות של הרפורמה היו להגדיל את היקף השירותים ואת הזמינות בהיקף משמעותי, כל מספר בין 5% לבין 70% גידול במטופלים הוא מספר מנצח, כאשר 5% זה אכזבה גדולה ואילו 70% זו הצלחה מדהימה."  בדברים אלו מדגיש ד"ר לובין את חסרונם הבולט של הנתונים, בעיה שנצפתה לאורכה של העבודה כתקלה מערכתית. לדבריו, יש בעיה בכח אדם, יש סימן שאלה בנוגע למבחן התוצאה בהקשר של היקפי הרחבת הפעילות, הפעילות לא הצטמצמה. הצמצום היה במרפאות הממשלתיות אבל הסכימה של הפעילות במרפאות הממשלתיות ביחד עם הפעילות במרפאות החדשות שקמו בעקבות הרפורמה מראה גידול בהיקף הפעילות, בכמה גידול ? בין 5% ל 70%.  כשהתפרסם דו"ח מבקר המדינה[83]  התייחס אליו ד"ר לובין וכתב את הדברים המדהימים בדיוקם: "עברתי  על עקרי הדברים. השיר הזה נשמע מוכר. הנעלם הגדול והקריטי הוא כמה מתוך מה שהיה [ב 2012] 320 מיליון ש"ח שהועברו לשוטף של הקופות, אכן מומש לצרכי ברה"ן ולא הוסט למקומות אחרים, ומדהים ככל שיהיה, מוכר לי הקושי העצום לדלות מידע בסיסי אמין  מהקופות, בכל הקשור להיקף המטופלים והטיפולים שלהם."

יישומה הטכני של הרפורמה אינו חזות הכל, לרפורמה פאן הערכי, אותה תכלית שלמענה נוסדה הרפורמה המהווה התפתחות לעבר נתיב כלל עולמי בינלאומי בנושא בריאות הנפש. לדעתו של ד"ר לובין, המקובלת עלינו במלואה, "החשוב מאוד הוא המימד הערכי המגולם ברפורמה שמשמעותו חתירה לביטול הסגרגציה שבין חולי הגוף לחולי הנפש. למימד הערכי משמעות עמוקה והשפעתו אינה ניתנת למדידה ב4  או ב5 שנים. בגלל סיבה זו, הרוב המכריע של ארגוני זכויות מטופלים וארגוני מטופלים נלחמו איתנו על קידום הרפורמה. מה צריך לעשות? (1) צריך ליצור מנגנון שמראה שהכסף מגיע לייעודו (2) לייצר תמריצים שיביאו לכך שיהיו יותר תקנים      ו (3) ליצר כלי מדידה אמינים שיוכלו להראות לנו היכן אנחנו עומדים."

על שאלת העתיד, האם הרפורמה תצליח ? האם ההמשך יהיה חיובי ? כתב פרופ' אורי אבירם[84] "אוכל להשיב באופטימיות זהירה" פרופ' אבירם סבור כי רק הרתמות של גורמים ציבוריים רבים תיתן תקווה להמשך השינויים המתחייבים בבריאות הנפש, כדי שאיכות החיים של הסובלים ממחלות נפש תשתפר ובעצם כך תשתפר רווחת כלל החברה בישראל. "כאשר אני בוחן את העבר ורואה כיצד תפסה החברה האנושית מחלות נפש בעבר הלא רחוק; וכיצד נהגה מדינת ישראל בראשיתה, תחושת האופטימיות שבי מתחזקת"

 

בסופו של דבר ולמרות כל הקשיים, הכשלים וריבוי הסוגיות הדורשות טיפול, מסקנתנו חד משמעית היא: הצלחתה של הרפורמה היא קודם כל בעצם קיומה. הרפורמה, מרגע שיצאה לדרכה, היא "כדור שעזב את הלוע" "רכבת שיצאה מהתחנה", המסע החל, חלה התקדמות, אין את האפשרות להחזיר את המצב לאחור.

                             במישור הערכי די בהוצאתה של הרפורמה אל הפועל כדי לקבוע כי הצליחה.

 

נספח א' – לוח אירועים כרונולוגי

 

תאריך	אירוע
1895	הקמת בית החולים הראשון לחולי נפש בירושלים
1922	הקמת בית חולים לחולי נפש למגזר הערבי בבית לחם
1944	הסבת מחנה שבויים ליד בת ים לבית חולים פסיכיאטרי כיום בשם "המרכז הרפואי לבריאות הנפש ע"ש אברבנאל".
1949	הקמת בית החולים הפסיכיאטרי "באר יעקב", ובית החולים לחולי נפש "טלביה" בירושלים
1950	הקמת בית חולים פסיכיאטרי בדיר יאסין, כפר ערבי נטוש ליד ירושלים (בית חולים כפר שאול).
1953	הקמת בית החולים מזרע
1955	החוק לטיפול בחולי נפש, התשט"ו-1955
1956	קופת חולים כללית מקימה באזור השרון את "שלוותה", בית חולים פסיכיאטרי שלישי לשירות חברי קופת החולים הכללית
1972	משרד הבריאות מפרסם את תכנית הראורגניזציה בבריאות הנפש, תכנית טרמר
1977	חתימת הסכם מנצ'ל דורון
1988	הקמת ועדת חקירה ממלכתית לבדיקת מערכת הבריאות בישראל
1978	מבקר המדינה קורא לתקן את חוק טיפול בחולי נפש מ 1955
1991	חקיקת חוק חדש טיפול בחולי נפש, התשנ"א- 1991.
1994	חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ד– 1994
1996	חקיקת חוק זכויות החולה, התשנ"ו–1996
2000	חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס-2000
2001	פרסום דו"ח ארגון הבריאות העולמי לשיפור שירותי בריאות הנפש
30.05.2012	חתימת צו ממשלתי להעברת האחריות הביטוחית על שירותי בריאות הנפש לקופות החולים
05.12.2012	מנהלת הרפורמה מתכנסת לראשונה
01.07.2015	הרפורמה נכנסה לתוקפה
31.03.2016	בג"ץ מורה למדינה לתת מידע האם מאז הרפורמה חל שינוי לרעה בטיפול בחולים שטרם אובחנו קלינית
23.04.2017	מנהלת הרפורמה מסיימת פעילותה
08.05.2018	דו"ח מבקר המדינה על מערך האשפוז בבתי החולים הממשלתיים לבריאות הנפש
27.01.2019	מינוי תת וועדה לבחינת הפערים בשירותים הקהילתיים בבריאות הנפש
01.07.2019	תת וועדה לבחינת הפערים בשירותים הקהילתיים ברפורמה בבריאות הנפש מפרסמת את הדו"ח
04.05.2020	דוח שנתי 70ב היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש מחודש  מאי 2020

 

---

[1] מקור הנתונים דו"ח מבקר המדינה 70ב מחודש מאי 2020

[2] הנשיא א' ברק ברע"פ 2060/97 וילנצ'יק נ' מדינת ישראל, פ"ד נב(1) 697, 707 (1998)          

[3] חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994

[4] תהג (י-ם) 23733-08-14 מדינת ישראל פרקליטות המדינה המחלקה לעניינים בינלאומיים נ' מלכה לייפר סעיף 158

  [מפרוטוקול הדיון מיום 24.1.19, עמ' 469].

[5] אל"מ במיל לשעבר ראש מערך בריאות הנפש בצה"ל, מנהל המחלקה לבריאות הנפש במשרד הבריאות וכיום מנהל

  המרכז לבריאות הנפש כפר שאול איתנים.

[6] הזכויות לשירותי בריאות הנפש ומדיניות הפעלתם בישראל: בין רפואה, משפט וחברה. מוטי מרק וגיל סיגל.

[7] מרק וסיגל , שם עמ' 29.

[8] מגמות שינוי ושימור בחקיקה בתחום בריאות הנפש בישראל: תהליך חקיקתו של החוק החדש לטיפול בחולי נפש;

  מאת אורי אבירם, צביה אדמון, מימי אייזנשטדט וארלין קנטר

[9] מרק וסיגל

[10] ניסיונות הראורגניזציה במערך בריאות הנפש מבוסס גם על האמור בפרקים 1-3  בספר מדיניות ושירותים

    בבריאות הנפש בין קדמה לקיפאון מאת פרופ' אורי אבירם בהוצאת רסלינג  2019

[11] ע"ש ראש שירותי בריאות הנפש דאז ד"ר לודויג טרמר

[12] י.מנצל מנכ"ל משרד הבריאות דאז, ח.דורון מנכ"ל קופ"ח כללית דאז

[13] בקשת ההצטרפות של עמותת בזכות כידידות בית המשפט לעתירה בג"ץ 4090-12 צביאל רופא ודליה וירצברג-רופא

   נ שר הבריאות 

[14] הזכויות לשירותי בריאות הנפש ומדיניות הפעלתם בישראל: בין רפואה, משפט וחברה מאת פרופ' מוטי מרק וד"ר

    גיל סיגל משפט רפואי וביו-אתיקה, כרך 2 ,תשס"ט עמ 39

[15] ועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל: דין וחשבון, 1990

 

[16] הצעות חוק 2005 ,י״ח כתמוז התש״ן, 1990.7.11

[17] מגמות שינוי ושימור בחקיקה בתחום בריאות הנפש בישראל(ראה הערה 2 לעיל)

[18] שם עמ' 155

[19] שם עמ' 155-159

[20] דברי ההסבר להצעת החוק 1990

[21] החוק לטיפול בחולי נפש בישראל: התפתחותו עד עתה, והצעות לעתיד; חואלד וגרינשפון

[22] מבכירי המומחים למחלות ריאה בישראל, מנהל המערך למחלות ריאה מרכז רפואי רבין

[23] חוק שיקום נכי נפש בקהילה - הערכת ביניים והיערכות לעתיד, פרופ' אורי אבירם

[24] משרד הבריאות, המחלקה למידע וההערכה, 18 בינואר 2010

[25] שם

[26] הרב יעקב ליצמן

[27] חוק לשינוי סדרי עדיפויות לאומיים (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים 2013 ו–2014) התשע"ג 2013 סימן  

   ב'  התחשבנות בעד שירותי אשפוז פסיכיאטריים

[28] מנהל המרכז הרפואי לבריאות הנפש באר יעקב נס ציונה

[29] בתיק סעש (ת"א) 54722-11-16 אריקה מנדלסון נ מדינת ישראל

[30] https://www.who.int/mental_health/management/en/ WHO

[31] הרפורמה בבריאות הנפש סוגיות מרכזיות לדיון , הכנסת מרכז המחקר והמידע דו"ח מיום 9 בדצמבר 2007

[32] WHO The World Health Report. (2001) http://www.who.int/whr/en.

[33] תרופות המשפיעות על מצב הרוח כגון נוגדי דיכאון ותרופות הרגעה.

[34] בהמשך נראה כי דווקא המלצה זו לא יושמה בכלל. אי יישומה מנעה את הערכת ביצועי הרפורמה

[35] תיקון חצור, "תיקונפש" במסגרת רפואת המשפחה והתמודדות עם סטיגמה פרופ' מרדכי (מוטי) מרק, בנימין מעוז  

    ז"ל, פורסם ביולי 2015 בספר עולם בלי סודות בעריכת יובל אלבשן ובהוצאת הקריה האקדמית אונו

[36] רחל זיו, תיקונפש, תהליכים פסיכולוגיים במחזור החיים, הוצאת מטר, 2007.

[37] חוק טיפול בחולי נפש) תיקון מס' 8), התשע"א 2014 ספר החוקים 2486, כ"ט בכסלו התשע"ה 21.12.2014.

[38] אל"מ במיל לשעבר ראש מערך בריאות הנפש בצה"ל, מנהל המחלקה לבריאות הנפש במשרד הבריאות וכיום מנהל   

   המרכז לבריאות הנפש שאול איתנים ראיון שערך עימו המחבר יצחק חדד ביום ______ 

[39] מתוך ראיון שערך הכתב לעניני רפואה של Yney ד"ר איתי עם ד"ר גדי לובין פורסם ב17.05.15

[40] הרפורמה בבריאות הנפש: סיכויים וסיכונים אורי אבירם ושגית אזארי ויזל - נייר מדיניות מס' 2015.02

   ירושלים, אב תשע"ה, יולי 2015 בהוצאת מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל

 

[41] בג"ץ 133/10 צביאל רופא נ בנימין נתניהו ואח'

[42] https://www.health.gov.il/Subjects/mental_health/reform/Pages/default.aspx

[43] העמותה לבריאות נפש מיטיבה בישראל ואח' נ שר הבריאות

[44] מתוך מצגת "שנה לרפורמה" שהוצגה ע"י מנהל תחום רגולציה, אגף לבריאות הנפש משרד הבריאות בישיבת  

   מנהלת הרפורמה מיום 09.01.2017

[45] העמותה לבריאות נפש מיטיבה בישראל ואח' נ שר הבריאות בג"ץ 4335/15 החלטה מיום 17.01.2017

[46] מאת ד"ר יעקב פולאקביץ, מומחה בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, M.A.H, בוגר מינהל מערכות בריאות, ראש

    שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, ד"ר דוד אלישע, אחראי המערך האמבולטורי בבריאות הנפש 06.07.2008 http://www.themedical.co.il/Article.aspx?f=17&s=2&id=880

[47] המשנה לנשיאה כב' השופט אליקים רובינשטיין

[48] חנה שטרום, יו"ר פורום הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים בבריאות הנפש לרפורמה מטיבה, דיון מנהלת

   הרפורמה מיום 26.02.2017

[49] אבי אורן, חבר ועד ורכז מדיניות בעמותת "לשמה" עמותה לקידום מעמדם של אנשים המתמודדים עם מגבלה  

   ותיוג פסיכיאטרי.

[50]  מפי כבוד השופטים נ' סולברג, ע' ברון, י' וילנר

[51]  בתאריך 27 בינואר 2019 מונתה ע"י המועצה הלאומית לבריאות הנפש תת-וועדה בנושא הפערים בשירותים  

    הקהילתיים ברפורמה בבריאות הנפש, דו"ח הוועדה פורסם ביולי 2019

[52] משרד הבריאות מערך האשפוז בבתי החולים הממשלתיים לבריאות הנפש   531 מסגרת פרסום: דוח שנתי 68ג

    תאריך הפרסום:08.05.2018

[53] הרפורמה בבריאות הנפש: סיכויים וסיכונים אורי אבירם ושגית אזארי ויזל - נייר מדיניות מס' 2015.02

    ירושלים, אב תשע"ה, יולי 2015 בהוצאת מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל

[54] ראה עמ' 18-21 בפרק "הרפורמה בבריאות הנפש" שבעבודה זו

[55] ד"ר טל ברגמן-לוי ראשת האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות

[56] משה בר סימן טוב מנכ"ל משרד הבריאות

[57] סעש (י-ם) 58084-02-20 ד"ר טל ברגמן-לוי נ משרד הבריאות בית הדין האזורי לעבודה ירושלים

[58] https://www.globes.co.il/news/article.aspx?did=1001270553

[59] לדוגמה בדברים שנשא מנכ"ל משרד הבריאות וראשת האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות בישיבת ועדת

    העבודה, הרווחה והבריאות מתאריך 16/01/2017 על מצבם העגום של בתי החולים הפסיכיאטריים בישראל,   

    מצבם העגום של בתי החולים הפסיכיאטרים , מצבם העגום של בתי החולים הפסיכיאטרים בישראל. , מצבם

    הקשה של בתי החולים הפסיכיאטרים בישראל.

[60] לדוגמה מצגת שנושאה "המהפכה השקטה בבריאות הנפש" מאת ד"ר טל ברגמן, ד"ר אודי ססר, דני בודובסקי

    שהוצגה בכנס "בית מאזן" למניעת אשפוז פסיכיאטרי- מחלום למציאות שהתקיים ביום 11/11/2019. המצגת  

    נמצאת באתר משרד הבריאות

https://www.health.gov.il/Subjects/mental_health/Documents/The-Silent-Revolution-in-Mental-Health.pdf    

[61] הדברים אף נוגדים את העמדה שהציגה המדינה בבג"ץ 4335/15 ראה הפרק בעבודה "סוגיית קוד ה "Z" בג"ץ

   4335/15"

[62] לא ברור על איזה מדגם מסתמך הפרסום, שכן לאורך כל התקופה נטען כי אין נתוני אמת, האם משמעות הפרסום

    כי נתוני האמת הוסתרו מעיני הציבור? 

[63] הרפורמה בבריאות הנפש: סיכויים וסיכונים אורי אבירם ושגית אזארי ויזל - נייר מדיניות מס' 2015.02

   ירושלים, אב תשע"ה, יולי 2015 בהוצאת מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל

[64] ראה גם עמ' 18 בעבודה זו על הסוגיות המשמשות "ארגז כלים" לבחינת מידת הצלחתה של הרפורמה בבריאות

   הנפש

[65] בתאריך 27 בינואר 2019 מונתה ע"י המועצה הלאומית לבריאות הנפש תת-וועדה בנושא הפערים בשירותים הקהילתיים ברפורמה בבריאות הנפש, דו"ח הוועדה פורסם ביולי 2019 – ראה פרק קודם בעבודה זו

[66]     Guidance to support the introduction of access and waiting time standards for mental health services in 2015/16, NHS England / Medical Directorate / Mental Health Team.

[67]      Denmark Ministry of Health, Health care in Denmark - an overview, 2017.

[68] A. M. Ponizovsky et al., “Trends in dual diagnosis of severe mental illness and substance use disorders,1996-2010”, Israel, Drug Alcohol Depend     (2015). ע"פ המחקר עולה כי יש קשר מובהק בין    

     תחלואה נפשית ובין התמכרות לסמים ולאלכוהול.

[69]   מבין שלוש האפשרויות (א) מרפאות קופות החולים ללא תשלום (ב) אצל ספקי שירותים ובמרפאות הממשלתיות  

     באמצעות טופס 17 (ג) אצל מטפלים עצמאיים שעובדים עם הקופות

[70]   בג"ץ 4970/16 הסתדרות מדיצינית "הדסה" נ' שר האוצר ואח' (פורסם במאגר ממוחשב, 4.1.17).

[71] על פי נתוני ארגון ה-OECD  משנת 2011, ישראל ממוקמת במקום העשירי בשיעור הפסיכיאטרים מתוך 28 

    מדינות. מכיון שבקרוב צפוי גל פרישה לגמלאות של פסיכיאטרים, שעלו לישראל בראשית שנות התשעים של 

    המאה העשרים מברית המועצות לשעבר, והדבר צפוי להעמיק את המחסור בפסיכיאטרים ולהביא בשנים

    הקרובות למחסור חמור של כ-350 פסיכיאטרים

[72] מתוך דו"ח מבקר המדינה 70ב' שלפיו מקור הנתונים הוא בהסכמי הרפורמה

[73] השתתפות עצמית נורמטיבית שהוא סכום ההכנסות מהשתתפות עצמית שעל פי החוק יש להביא בחשבון כאחד 

    ממקורות המימון של סל שירותי הבריאות לצורך קביעת שיעור השתתפות תקציב המדינה במימון עלות הסל.

[74]       הקווים האופקיים בתרשים משקפים את היעדים, שנקבעו בהסכם הרפורמה לטיפול בילדים ולטיפול במבוגרים

[75]       על פי נתונים שדיווחו הכללית, מכבי ולאומית למשרד הבריאות ונתונים שהציגה מאוחדת בדוח פנימי לשנת 2017

[76]        בשנת 2015, העביר משרד הבריאות לקופות החולים הנחיות לגבי האופן  שעליהן להעביר אליו דיווחים על המגעים האמבולטוריים שביצעו. כללית, מכבי ולאומית העבירו למשרד את  הנתונים והוא ביצע עיבוד לנתונים אלו במסגרתו הסיר מגעים שמצא כי אינם צריכים להיכלל בספירה -  נתונים מטויבים. לפיכך, יש אי-התאמה בין הנתונים שהעבירו קופות אלו למשרד ולביקורת לבין הנתונים  המטויבים שהמשרד העביר לביקורת.

[77]         מאחר שהנתונים שמאוחדת העבירה למשרד לא היו לטענתו באיכות מספקת כדי לטייבם כפי שנעשה ליתר הקופות, הנתונים לצורך הביקורת נלקחו מדוח פנימי של הקופה (דוח מגמות) מיולי 2019. בדצמבר 2019 מאוחדת העבירה נתונים אחרים.

[78] חלק מהפערים יכול להיות מוסבר במחלוקות שבין מ.הבריאות לקופות : (1) האם לכלול בספירת המגעים גם  

    את אלה שמבצעים הרופאים הראשוניים - רופאי משפחה ורופאי ילדים. (2) אילו רכיבים לא ישירים ניתן   

    להעמיס על תקציב בריאות הנפש האמבולטורי (731 מיליון ש"ח) ומהו שיעורם. למשל: שיעור הוצאות הנהלה

    וכלליות; חלק יחסי של שכר בעלי תפקידים ואנשי מקצוע התומכים בשירות נוסף על תפקידם השוטף (כגון:

    מנהלים, אחיות וצוות מינהלי); פחת; וביטוח אחריות מקצועית.

[79] דו"ח מבקר המדינה 70 ב' מחודש מאי 2020

[80]  ראו גם אירית אלרואי ואח', "שירותי בריאות הנפש בקופות החולים שנתיים לאחר הפעלת הרפורמה -  בין מדיניות ליישום", מאיירס-ג'ויינט-ברוקדייל (ינואר 2019).

[81] כפי שציין זאת מבקר המדינה בחלק הסיום לדו"ח השנתי 70ב'  מחודש מאי 2020 בפרק שהוקדש לבחינת   

    היבטי הרפורמה בבריאות הנפש

[82] אל"מ במיל לשעבר ראש מערך בריאות הנפש בצה"ל, מנהל המחלקה לבריאות הנפש במשרד הבריאות וכיום מנהל  

   המרכז לבריאות הנפש כפר שאול איתנים בראיון שערך עימו אחד המחבר יצחק חדד ב 10.10.2019

[83] דוח שנתי 70ב היבטים ברפורמה להעברת האחריות הביטוחית בבריאות הנפש מחודש  מאי 2020

[84] עמ' 249 בספר מדיניות ושירותים בבריאות הנפש בין קדמה לקיפאון, פרופ' אורי אבירם, הוצאת רסלינג  2019